本人因______原因，不能在公司发放我工资的时候，亲自来领取本人工资，特委托______代为领取。请______将我20______年_____月_____日至20______年_____月_____日的工资交由，我均予以认可,承担相应的法律责任。
委托人：__________
被委托人：__________
20______年_____月_____日
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