社区临终关怀 全科医学理念(一)

医学２００８年９月第６卷第９期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００８，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．９　・８８１・　【专家论坛】　社区临终关怀全科医学理念（・）　汤士忠　【关键词】　临终关怀；全科医学；社区　【中图分类号】　Ｒ１９７【文献标识码】　Ａ【文章编号】　１６７２—１７６４（２００８）０９－０８８１－０２　临终关怀，又叫临终照顾或安宁医疗，是向临终患者及家　属提供一种包括生理、心理、社会等方面的全面照料，使临终患　顾，为临终患者提供适当的服务是社会的一种义务。其次，应　该尊重患者的选择，患者希望了解自己的病情，医生就应该如　者生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属身心　健康得到维护和增强，使患者在临终时能够安宁、舒适地走完　实地告诉患者，患者不希望了解自己的病情，医生就不应该让　患者知道。医生应该让患者了解采取某种措施的理由和利弊，　人生的最后旅程。无疑，社区卫生服务机构和全科医生是临终　关怀服务的最佳提供者。本文就临终关怀的组织和服务形式、　服务内容和方法讨论如下。　１　临终关怀的起源和发展　临终关怀服务开始于２０世纪６０年代。英国伦敦的圣・　克里斯多弗安宁院（Ｓｔ．Ｃｈｒｉｓｔｏｐｈｅｒ　ｈｏｓｐｉｃｅ）是世界上第一个现　代化、专业化的临终关怀机构，它的创始人是戴・桑得斯博士，　她致力于提供临终患者全面照料、研究疼痛控制与缓解症状，　以及为患者与家属设计更人道的服务方法。由于其在服务、研　究和教学上的巨大成功，同时她的思想也符合生物一心理一社　会医学模式，受到了世界各地广泛重视，并成为世界各国和地　区学习的榜样。自２０世纪７０年代起，美国、加拿大、日本、澳大　利亚、法国、瑞典、荷兰、挪威、以色列甚至南非等许多国家都相　继开展了临终关怀的工作。迄今，世界上建立临终关怀组织的　国家已超过了６０个。中国临终关怀工作起步晚、发展快。　１９８６年，学者张锺泉首先在“医学与哲学”杂志上刊登译文，介　绍Ｈｏｓｐｉｃｅ及其概念和含义。１９８８年７月，在美籍华人黄天中　博士大力支持和天津医学院专家、学者的共同努力下，中国第　一个临终关怀研究中心在天津医学院成立，标志着中国已跻身　于世界临终关怀事业的行列。１９８８年９月，我国第一家临终关　怀医院——南汇护理院在上海建立。之后，全国各大中城市也　都相继开设临终关怀机构。据不完全统计，目前我国（不包括　省）约有１００多家临终关怀机构，从事这项工作的专门人　员达几万人。　２临终关怀原则和服务理念　患者一旦确定为临终状态，医护人员在临床上应掌握以下　原则：①以治愈为主的治疗（ｃｕｒｅ）转为以对症为主的照顾　（ｃａｒｅ）；②以延长患者生存时间转为提高患者生命质量；③尊重　临终患者尊严和权利；④注重临终患者和家属的心理支持。临　终关怀的服务充分体现了全科医学的理念。　２．１　注重人而不是病临终关怀是一种以患者为中心的关怀　服务，而不是以疾病为中心的医疗服务。虽然患者的疾病已无　法治愈，但患者还是一个活着的人，还有痛苦、恐惧和需要，不　是不需要任何服务了。而是更需要得到特殊的关心和照顾。在　某种程度上，临终关怀是关心患者如何解除患者痛苦。减轻患　者对死亡的恐惧，尽可能地让患者平静、轻松、有尊严地迎接死　亡。临终关怀是以患者的需要为中心的，患者及家属希望怎么　做，医生就尽可能地怎么做；患者需要什么，医生就尽可能地提　供什么，不能把医生的意愿强加给患者。从这方面来看，全科　医生应该是提供临终关怀服务的最佳人选。　２．２尊重临终患者的生命价值和权利　生命是无价，不论什　么情况下都应得到尊重和爱护，既然临终患者仍拥有生命，就　应该给予尊重和关心。首先，患者仍有权享受必要的关心和照　作者单位：２１０００９江苏省南京市，东南大学附属中大医院全科医学中心　并让患者自己做出选择，而不能把自己的决定强加给患者。　２．３　重视生命的质量胜于生命的数量临终关怀的主要目的　是改善临终者的生命质量，而不是盲目延长生命存在的时间。　因此，临终关怀的首要任务是要解除患者的痛苦（这种痛苦大　部分是由疼痛引起的，而９０％晚期癌症患者的疼痛用联合止痛　方法可以得到缓解）。另一方面是如何评价生命质量的问题，　在这一方面，很难找到统一的标准，因为它所包含的意义是不　断变化的。一个患者会因无法忍受剧痛而要求终止生命，而另　一个患者会因失去了生活的所有依靠而不愿再面对现实，希望　用死亡来求得解脱。生命的质量主要由患者自己来感受，而不　能由任何旁人来评价，它包含患者对身体感受、心理体验和社　会生活等方面的主观满意度。从医务人员的角度来看，提高患　者的生命质量旨在为患者创造一个舒适、有意义、有尊严、有希　望的生活，使患者在有限的时间里头脑清醒，没有不可忍受的　疼痛折磨，能与家人共度温暖的生活，并得到无微不至的关怀，　最终平静地迎接死亡。　２．４接受死亡医务人员应该像正视疾病、研究疾病那样去　正视死亡、研究死亡，只有这样才能使我们更有信息和力量去　帮助患者迎接死亡。面临死亡的人比一般的患者更需要医生　的同情、关心和照顾，帮助患者安详地迎接死亡与诊断和治疗　疾病一样重要。因此，医生应建立正确的死亡观，并掌握对患　者及其家庭进行适当的死亡教育的技能，更应掌握与临终患者　进行交流的技巧。　３　临终关怀的服务模式和组织形式　３．１　临终关怀的服务模式临终关怀目前主要有以下几种服　务模式。　３．１．１　以患者为中心的服务模式　临终关怀是一种以患者和　家属为中心的照顾模式。这项服务是通过多元化的专业团队，　从临终患者实际和特殊需求出发，提供“全人”关怀，包括生理　照顾、症状控制、心理疏导、社会支持和灵性关怀，同时帮助家　属渡过哀伤期，重新面对生活。　３．１．２　以家庭为单位的服务模式　以家庭为单位，为临终患　者实施全面照顾并给予家庭温情。该模式主要通过“居家护　理”来体现。　３．１．３团队服务模式　即集体合作性服务模式，参加服务的　人员包括医生、护士、精神心理专家、营养师、康复师、社会工作　者、志愿者、卫生员、牧师（有宗教信仰时还应包括神职人员）　等。这种服务是多学科的相互配合和团队各种专业人员的集　体合作，共同实施完成临终患者的照护方案。　社区卫生服务是以个人为中心、以家庭为单位＼以团队力　量为一定范围内的居民提供全面和综合性的医疗卫生服务，因　此，在我国，社区卫生服务应该成为最可及的Ｉ临终关怀服务模　式。　３．２　临终关怀的组织形式　３、２．１　临终关怀专职医院如英国的圣・克里斯多弗安宁　维普资讯 http://www.cqvip.com ・８８２・　生堡全　医堂　旦笙　鲞箜＿９　ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００８，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．９　【全科基础研究】　阿托伐他汀的降血压作用及其机制实验研究　谢晓竞，杨解人，王安才　【摘要１　目的　观察阿托伐他汀对自发性高血压大鼠（ＳＨＲ）血压的影响，并通过其对血管紧张素Ⅱｌ型（ＡＴ　）受体　表达的影响探讨其调节血压的机制。方法将２４只１６周雄性ＳＨＲ随机分为４组：ＳＨＲ对照组，阿托伐他汀５０　ｍｇ剂量　组［５０　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）］，阿托伐他汀ｌ０　ｍｇ剂量组［１０　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）］，缬沙坦组［２０　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）］，灌胃给药共６周。在给　药前和给药后，每２周采用尾袖法测量大鼠尾动脉收缩压（ＳＢＰ），化学比色法检测大鼠主动脉活性氧（ＲＯＳ）浓度；免疫　组织化学法和原位杂交法检测ＡＴ　受体蛋白和ｍＲＮＡ表达。结果　实验前ＳＨＲ各组ＳＢＰ无差异，但显著高于ＷＫＹ组　（Ｐ＜０．ｏ１）；给药后４，６周，５０　ｍｇ剂量组ＳＢＰ明显下降（Ｐ＜０．０１），１０　ｍｇ剂量组ＳＢＰ无明显变化；自给药后２周缬沙坦　组ＳＢＰ逐渐下降（Ｐ＜０．ｏ１）。ＳＨＲ对照组血清ＲＯＳ水平显著高于ＷＫＹ组（Ｐ＜０．ｏ１）；用药６周后，５０　ｍｇ剂量组血清　ＲＯＳ水平明显降低（Ｐ＜０．０５）。ＳＨＲ对照组心肌ＡＴ　受体蛋白阳性表达明显高于ＷＫＹ组（Ｐ＜０．ｏ１），５０　ｍｇ剂量组　ＡＴ　受体蛋白阳性表达明显减少，平均光密度值显著降低（Ｐ＜０．０１）。ＳＨＲ对照组ＡＴ　受体ｍＲＮＡ表达明显高于ＷＫＹ　组（Ｐ＜０．ｏ１），５０　ｍｇ剂量组ＡＴ　受体ｍＲＮＡ表达下调，平均光密度值显著降低（Ｐ＜０．ｏ１）：结论　阿托伐他汀可降低　ＳＨＲ的血压，下调ＳＨＲ心肌细胞ＡＴ　受体表达，减少ＲＯＳ生成，改善血管内皮功能而发挥降低血压的作用。　【关键词１　阿托伐他汀；自发性高血压大鼠；血压；血管紧张素ｌ型受体；活性氧　【中图分类号１　Ｒ９７２．６　Ｒ５４４．１　【文献标识码１　Ａ【文章编号１　１６７２—１７６４（２００８）０９４３８８２４３３　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　Ａｔｒｏｖａｓｔａｔｉｎ　ｏｎ　Ｂｌｏｏｄ　Ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｂｙ　Ｒｅｇｕｌａｔｉｎｇ　Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ＡＴｌ　Ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｉｎ　Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｌｙ　Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　Ｒａｔｓ　Ｘ／Ｅ　Ｘｉａｏ—Ｊｉｎｇ，ＹＡＮＧ　ｅ—Ｆｅｎ，ＷＡＮＧＡｎ—ｃａｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＮａｎｊｉｎｇ，Ａｆｉｆｌｉａｔｅ　ｔｏ　Ｎａｎ—　ｒｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｆ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｊｉａｎｇｓｕ　２１０００６，　ｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ　ｏｎ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｉｎ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｌｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｒａｔｓ（ＳＨＲ）ａｎｄ　ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｉｔｓ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｖｉａ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ　ｏｎ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ　ｔｙｐｅ　１（ＡＴ】）ｒｅｃｅｐｔｏｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｉｘｔｅｅｎ—ｗｅｅｋ　ｏｌｄ　ｍａｌｅ　ＳＨＲ（ｎ＝２４）ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｆｏｕｒ　ｇｒｏｕｐｓ（ｎ＝６，ｅａｃｈ）：（１）ＳＨＲ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ；（２）５０　ｍｇ　ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ　ｇｒｏｕｐ［５０　ｍｓ／（ｋｇ・ｄ）］；（３１１０　ｍｇ　ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ　ｇｒｏｕｐ［１０　ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）］；（４）ｖａｌｓａｒｔａｎ　ｇｒｏｕｐ［２０　ｍ　（ｋｇ・ｄ）］．　Ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＳＢＰ）ｗａｓ　ａｓｓｅｓｓｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｔａｉｌ—ｃｕｆｆ　ｍｅｔｈｏｄ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　６　ｗｅｅｋｓ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ，ｂｌｏｏｄ　ｓａｍｐｌｅｓ　ｗｅｒｅ　ｔａｋｅｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅａｃｔｉｖｅ　ｏｘｙｇｅｎ　ｓｐｅｃｉｅｓ（ＲＯＳ）ｌｅｖｅｌｓ　ｉｎ　ｓｅｒｕｍ　ｂｙ　ｃｈｅｍｉｓｔｒ．ｙｃｏｌｏｒｉｍｅｔｒｙ．Ｔｈｅ　ｌｏｅａｌｉｚａ—　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ＡＴ】ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｉｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ　ｗａｓ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ　ｂｙ　ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｉｃ　ａｓｓａｙｓ．Ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ＡＴ】ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｍＲＮＡ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｗａｓ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ｉｎ　ｓｉｔｕ　ｈｙｂｒｉｄｉｚａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　ＳＢＰ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ｉｎ　５０　ｍｇ　ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ　ｇｒｏｕｐ　ａｔ　４　ｗｅｅｋｓ　ａｎｄ　６　ｗｅｅｋｓ（Ｐ＜０．０１）ａｎｄ　ｗａｓ　ｎｏｔ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｄ　ｉｎ　１０　ｍｇ　ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ　ｇｒｏｕｐ．Ｓｅｒｕｍ　ＲＯＳ　ｌｅｖｅｌ　ｉｎ　ＳＨＲ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆ—　ｃａｎｔｌｙ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ＷＫＹ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．ｏ１）．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ａ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｅｒｕｍ　ＲＯＳ　ｌｅｖｅｌ　ｉｎ　５０　ｍｇ　ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ　ｇｒｏｕｐ　ａｆｔｅｒ　６　ｗｅｅｋｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ＡＴｌ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｉｎ　５０　ｍｇ　ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ａｎｄ　ａｖｅｒａｇｅ　ｌｉｇｈｔ　ｄｅｎｓｉｔｙ　ｖａｌｕｅ　ｗａｓ　ｄｉｍｉｎｉｓｈｅｄ　ｔｏｏ（Ｐ＜０．ｏ１）．Ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｂｏｔｈ　ｔｈｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ＡＴ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｍＲＮＡ　ａｎｄ　ａｖｅｒａｇｅ　ｌｉｇｈｔ　ｄｅｎｓｉｔｙ　ｖａｌｕｅ　ｗｅｒｅ　ｄｉｍｉｎｉｓｈｅｄ　ｉｎ　５０　ｍｇ　ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ　ｃａｕｓｅｄ　ａ　ｓｉｇ—　ｎｉｆｉｃａｎｔ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｌｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｉｎ　ＳＨＲ．Ｉｔ　ｄｏｗｎ—ｒｅｇｕｌａｔｅｓ　ＡＴ】ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ　ｃｅｌｌ　ｔｈａｔ　ｌｅａｄｓ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅｄ　ｐｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ＲＯＳ．Ｉｔ　ｉｓ　ｉｎｆｅｒｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｗｉｔｈ　ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ　ｂｅ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｄｏｗｎｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＡＴ１　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ；Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｌｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｒａｔｓ；Ｂｌｏｏｄ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ；Ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ　ｔｙｐｅ　１　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　他汀类药物不仅具有调脂作用，近年来临床观察发现，伴　详。为了排除血脂异常对血压的影响，本研究选择自发性高血　有高血压的高胆固醇血症患者经他汀类药物治疗后，患者的血　压大鼠（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｌｙ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｒａｔｓ，ＳＨＲ），一种无脂质紊乱　压均有一定幅度下降，其降压机制众说纷云，如调脂作用、内皮　的高血压动物模型作为研究对象，观察阿托伐他汀对ＳＨＲ血压　稳定功能、抗氧化作用等，但其调节血压的细胞分子机制不　的影响，通过检测它对ＡＴ　受体表达的影响，探讨阿托伐他汀　调节血压的可能机制。　作者单位：２１０００６江苏省南京医科大学附属南京第一医院内分泌科（谢　晓竞）；２４１０００安徽省芜湖市皖南医学院药理学系（杨解　１资料与方法　人）；２４１００１皖南医学院附属弋矶山医院心内科（王安才）　１．１　药物、试剂与仪器阿托伐他汀（Ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ）片剂（辉瑞　院、美国的新港安宁院、中国上海的南汇护理院、中国北京市松　院和天津第二医院开设的“安宁病房”等。　堂关怀院等。这些医院都有比较完善的医疗护理设施，人员配　３．２．３居家临终关怀服务　以社区为基础，以家庭为单位开　备齐全，照护技术专业化、规范化，组织管理科学，能行使其独　展的临终关怀服务。可以由临终关怀的学术组织（如基金会、　立的职能。　防癌协会等）联合医院、社区卫生保健机构共同协作提供；也可　３．２．２普通医院内的临终关怀病区或病房有条件的综合十牛　由社区保健网络和各医院的临终关怀组织推出“居家服　医院、肿瘤医院或老年病院内建立的临终关怀病区或病房，配　务”。服务内容包括：医生和护士的巡诊、治疗、护理、心理支持　备必要的设施和固定的专业工作人员，专门为癌症晚期、疾病　以及自愿者给予的生活照料等。（待续２００８年第６卷第１０　末期及衰老病危的老年人提供临终关怀服务，如台北荣民总医　期）　‘