高风险作业安全许可证

日期 ： 编号：

作业单位 作业地点 作业名称 作业起止时间 工作负责人 作业人数 作业存在的危险点： 应采取的安全措施： 作业单位意见： （签字） 年 月 日 设备（维护）部负责人意见： （签字） 年 月 日 安全监察部负责人意见： （签字） 年 月 日 生产副职（总工程师）意见： （签字） 年 月 日 备注： 《高风险作业安全许可证》填写说明 （此页应在高风险作业申请票背面）

1.申请单由实施高风险作业的工作负责人如实填写，相关单位（部门）负责人、生产副职签注意见并签名。

2.“日期”填写应为填写申请单的日期，格式为2×××年××月××日，如2016年01月01日。

3.“编号”填写由公司名称+年-序号组成，如：HSDC2016-2(黄山电厂2016年第二份申请单)。

4.“作业单位”填写实施高风险作业的单位全称，如：××电厂检修部锅炉二班。 5.“作业地点“填写实施高风险作业的具体工作地点，如：××电厂4号炉2号原煤仓。

6.“作业名称“填写实施高风险作业的具体工作内容，如：××电厂4号炉2号原煤仓清拱。

7.“作业起止时间”填写完成此项高风险作业的大致工作时间，如：从2016年01月01日08时至2016年01月02日20时。 8.“工作负责人”为填写此表的人名。

9.“作业人数”填写参加此项高风险作业的总人数，包括工作负责人、监护人、作业人员。

10.“作业存在的危险点” 填写作业过程中可能存在的安全风险。如高空坠落、触电、窒息、机械伤害、接触高温高压气体（液体）、产生火花（静电）等。 11. “应采取的安全措施” 填写保证安全作业的主要安全措施。如需要哪些隔绝系统（设备），配置哪些防爆器具、是否需要进行气体检测、个人配置哪些安全防护用品等。