监理单位： 编号：
施工单位： 合同号： 隧检表－16 工程名称 施工时间 桩号及部 检验时间 位 规定值或检查结果 项 允许偏差 次 检查项目 检查点合格点数 合格率 数 1 回填厚度≤300 （mm） 2 两侧回填≤500 高差（mm） 坡度 检查方法和频率 尺量，回填1层检查1次，每次每侧检查5点 水准仪，每层测3次 3 不大于设计 尺量，检查3处 4 回填压实符合设计 度 灌沙法，每层测1次，每次测3点 检查结果： 签字： 年 月 日 审核意见： 签字： 年 月 日
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