・９６・ 中国现代医药杂志２０１４年２月第１６卷第２期ＭＭＪＣ，Ｆｅｂ ２０１４，￣ｏｌ １６，Ｎｏ．２ 脊柱返修手术并发脑脊液漏的护理 严晓云 李玉伟 岳文丽 鲁秀平 脑脊液漏是脊柱手术常见的并发症之一，发生 １．２．３筋膜韧带严密缝合法 即在关闭切口时，将硬 率为２．１１％ ９．３７％＿ｌＪ．脊柱椎管内２次以上手术时． 脑脊液漏的发生率急剧上升，国外文献报道硬脊膜 损伤及脑脊液漏发生率可高达１７．４％ｔ２１。如处理不及 时或不当，可导致切１３不愈合、椎管内感染、脑脊液 囊肿或头痛等．因此及时发现并正确处理脑脊液漏 尤为重要。我科于２０１０年１月一２０１２年１月对３８ 例脊柱２次以上手术的患者，根据不同情况予以修 补及预见性护理．现报道如下。 １材料与方法 １．１临床资料 我科２０１０年１月～２０１２年１月收治 的脊柱２次以上手术患者３８例，男２７例，女１１例， 年龄ｌ９～６８岁，平均４８．２岁。本次手术前已行脊柱 椎管内手术１～３次，平均手术１．３６次。手术部位：颈 段９例，胸段７例，腰段２２例。腰椎间盘突出症椎间 盘切除术后复发２２例。颈椎或胸椎管狭窄行椎管扩 大成形或椎板切除减压不彻底１２例，颈椎前路内固 定或植骨块松动４例。 １．２术中硬脊膜损伤的处理 １．２．１直接缝合硬膜法 用７－０的无创缝合线行硬 脊膜裂口缝合，采用针距２ｍｍ，边距ｌｍｍ，并对破口 上下端加强缝合 最后用防粘连膜及明胶海绵覆盖 裸露的硬膜。此法适合于硬膜破裂口位于后方者，对 部分硬膜侧方破裂．如神经根腋部损伤较为困难。本 组术中发现７例硬膜撕裂。６例应用直接缝合法。 １．２．２筋膜修复硬膜法适用于较大的硬脊膜缺损。 在切口一侧游离合适大小筋膜．将筋膜覆盖硬脊膜 缺损处，周边与残存的硬脊膜缝合。本组１例实施筋 膜修复硬膜法。 作者单位：４６２０００河南漯河，漯河医学高等专科学校第一附 属医院 膜后方的肌肉、筋膜、韧带严密重叠缝合，使后方筋 膜封闭后形成一个完整的密闭腔隙，以防止脑脊液 外漏到皮下组织。本组７例均应用此方法。同时，放 置引流管时采用“三错位长距离置管法”Ｉ ３＿，即引流管 放置在肌肉丰富肥厚的区域，并距离切口有一较长 的走行区，同时皮肤、筋膜、肌肉三层入口不在一个 平面．有一定的错位。 １－３脑脊液漏的护理 １．３．１脑脊液漏的预见性观察护理 患者术毕返回 病房后．护士及时询问手术医师及查看手术记录，对 术中存在硬脊膜损伤的患者加强观察，对硬脊膜粘 连严重的患者警惕脑脊液漏（术中未发现硬脊 膜损伤，术后出现脑脊液漏）［３１的发生。定时询问患者 有无头痛、恶心等低颅压的症状，同时重视引流液的 观察、切口敷料情况。本组术中即发现硬脊膜损伤７ 例；术后确诊发生脑脊液漏５例，其中２例为脑 脊液漏。 １．３．２体位护理 脑脊液漏出量较少时患者无明显 临床症状，脑脊液漏出量大时可并发低颅内压综合 征，表现为头痛、恶心，更为严重者出现呕吐及眩晕。 本组５例出现脑脊液漏，其中３例无头痛、恶心等临 床症状．２例有轻度头痛。对术中出现硬脊膜损伤以 及硬膜粘连严重的患者，病房护士接诊后，取去枕 平卧位８ｈ，然后改为侧卧与平卧交替，２４—４８ｈ内不 能抬头．确诊脑脊液漏存在时，根据手术部位合理安 置体位。本组２例颈椎前路返修手术后出现脑脊液 漏，采取平卧位，用颈托固定颈部，同时采用沙袋压 迫颈部。对于腰椎后路脑脊液漏，采用头低足高位 （垫高床尾１５～２０ｃｍ），让患者俯卧。因为俯卧位时脊 髓漂浮于脑脊液之背侧可起到封堵硬脊膜漏口的作 用Ｉ４］。抬高床尾可减低腰椎脊髓腔脑脊液压力，此有 利于减少腰椎脑脊液的漏出，促进硬脊膜裂口愈合。 患者不能耐受长时间俯卧时可与侧卧位交替应用。 待脑脊液漏停止后，继续保持治疗体位４８ｈ以上，防 中国现代医药杂志２０１４年２月第ｌ６卷第２期ＭＭＪＣ，Ｆｅｂ ２０１４，Ｖｏｌ １６，Ｎｏ．２ ・９７・ 止硬膜承受的压力增大后再次出现脑脊液漏。 １－３＿３引流管护理各班护理人员认真观察并记录 损伤７例，术后出现脑脊液漏５例，其中２例术中未 发现硬脊膜损伤，术后发生脑脊液漏，为脑脊液 漏。５例患者切口均一期愈合。无切口感染，无脑膜 引流液的２４ｈ总量、颜色、性状等。一般脊柱返修手 ６ｄ。出院后随访 术后引流液为血性液体，２４ｈ总量在２００ｍｌ以内，２４ｈ 炎发生。住院时间１２～２０ｄ，平均１４．后引流量急剧减少。对于第一个２ｈ引流量超过 １２～ｌ４个月无复发，无并发脑脊液囊肿。 ２００ｍｌ、２４ｈ后引流量仍然较多（大于１００ｍ１）、引流液 呈现淡红色或清亮液体的患者，提示脑脊液漏的存 ３讨论 在。还有一种鉴别血性引流液和脑脊液漏的方法是 将深红色引流液倒在纱布上观察．存在脑脊液的血 脑脊液漏是脊柱手术后较为常见的并发症之 性液体不易凝固，而且被引流液浸湿的纱布干后没 有被血液浸湿后变硬的现象『５＇６３。由于出现脑脊液漏 时脊髓腔与外界相通，容易发生脑脊液感染。引发 脑膜炎，因此护理时应严防引流液倒流，引流装置 始终保持在低于脊柱部位，更换时夹紧引流管，严格 无菌操作。本组５例术后１～２ｄ引流量较多，较全血 颜色淡，其中２例引流量为３００—６００ｍｌ／２４ｈ。 １．３．４伤口护理 术后观察切口敷料有无渗湿及皮 下有无积液、肿胀等现象，并做好记录，随时更换渗 湿的敷料．保持切口敷料干燥，换药时严格无菌操 作。本组患者由于采用筋膜韧带严密缝合法，７例脑 脊液漏患者切口均无渗液情况，发现脑脊液漏后，单 纯采用局部切口加压包扎或压迫。 １．３．５维持水及电解质平衡 脑脊液漏患者术后由 于大量脑脊液丢失，如果同时存在饮食差、摄人量不 足，容易出现水及电解质紊乱，所以术后应每日检测 电解质变化．并根据病情补充水及电解质，保持体液 平衡。鼓励患者平衡膳食，确保每日进食的量和质。 本组１例患者术后出现神志淡漠，电解质化验为中 度低钠血症，给予高渗盐水纠正后症状消失。 １．３．６出院指导 告知患者避免诱发腹压增加的因 素。防止大便干结，多食用粗纤维蔬菜，每日以开水 冲蜂蜜饮用以软化大便，少食用产气类食物。如大 豆、牛奶等；预防感冒、咳嗽，避免用力咳嗽、打喷嚏， 一旦出现上呼吸道感染，积极进行治疗，雾化吸人 ２次／ｄ。颈椎返修术后戴颈围领１～３个月，腰椎术后 ２周戴腰围下床活动．胸腰椎内固定术后需卧床１～３ 个月，出院后于术后１个月、３个月复查。出院后加 强四肢康复功能训练，防止肌肉萎缩和血栓形成。 ２结果 手术时间１．０～３．６ｈ，平均１．８ｈ。术中发生硬脊膜 一【７】，脊柱返修手术后脑脊液漏的发生率更高。脊柱 返修手术时发生脑脊液漏并发症的原因有：①由于 初次手术破坏了脊柱局部正常解剖层次。硬膜外形 成较多疤痕组织，并且与硬脊膜紧密粘连，造成组织 层次不清，易导致硬脊膜损伤；②发生硬脊膜损伤 后，未有效予以硬膜修补，导致脑脊液漏的发生；③ 放置引流管方法简单，导致拔出引流管后脑脊液从 引流孔处外渗。 脑脊液漏是脊柱手术后引起感染的主要原因。 如切口不能一期愈合，并发椎管内感染、颅内感染， 会形成假性硬脊膜囊肿等，危及生命。所以对脊柱返 修手术后患者应采取针对性护理措施，尽早发现脑 脊液漏，并合理安置体位，加强引流管护理、切口护 理及维持水、电解质平衡，重视感染的预防，避免诱 发腹压增加的因素，以提高治愈率，利于患者康复。 参考文 献 １ 肖继伟，彭俊平．脊柱手术并发脑脊液漏的处理体会［Ｊ】．中国矫 形外科杂志．２００８．１６（８）：６２９—６３０ ２ Ｗａｎｇ ＪＣ，Ｂｏｈｌｍａｎ ＨＨ，Ｒｉｅｗ ＫＤ．Ｄｕｒａｌ ｔｅａｒｓ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｏ ｏｐｅｒａ－ ｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｌｕｍｂａｒ ｓｐｉｎｅ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｒｅｓｕｌｔｓ ａｆｔｅｒ ａ ｔｗｏ－ ｙｅａｒ－ｍｉｎｉｍｕｍ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｏｆ ｅｉｇｈｔｙ－ｅｉｇｈｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ，１９９８，８０（１２）：１７２８—１７３２ ３ 李玉伟，严晓云，曹东辉，等．脊柱后路再手术硬脊膜损伤或脑 脊液漏的防治［Ｊ］．中国煤炭工业医学杂志，２００８，１１（６）：８８１— ８８２ ４ 许蕊凤，季杰，李桂芳，等．俯卧位用于胸椎黄韧带骨化症术后 并发脑脊液漏的护理［ＪＪ．中华护理杂志，２００６，４１（１）：９５—９６ ５ 黄淑花，姚信慧，卓艳燕．防治腰椎间盘突出症术后脑脊液漏的 护理［Ｊ】＿国际护理杂志，２００７，２６（３）：２９１ ６ 陈桂霞．腰椎术后并发脑脊液漏的护理．中国医学创新，２００９，６ （２０）：１３２－１３３ ７ 赵爱华，唐红波，江雪莲．椎问盘摘除术后并发脑脊液漏的护理 『Ｊ１．中华护理杂志，２００１，３６（１１）：８２４ （收稿：２０１３—１２—３０）
