老年肾癌患者保留肾单位手术治疗的临床进展

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老年肾癌患者保留肾单位手术治疗的临床进展

祁洪刚，翁国斌

doi:10.3969/j.issn,1671-0800.2017.06.002【中图分类号】R737.ll

【文献标志码】

C 【文章编号】1671-0800(2017)06-0703-03

肾细胞癌(RCC)是最常见的泌尿系恶性肿瘤之 RCC的影像学诊断主要依靠B超和CT扫描。其

一，发病率占成人恶性肿瘤的2%~ 3%。长期以来， 中B超因操作简便快捷、成本低及准确率高成为门诊 肾癌根治手术（RN)是RCC首选的治疗方法，由于 首选的筛选检查，可以发现直径1 on的肾脏肿瘤，如果 老年恶性肿瘤患者其生理功能及耐受性均显著下 结合彩色多普勒和超声造影可大大提高诊断率。常规

cm大小的肿瘤，其准确率 降，常合并慢性基础性疾病，选择治疗方式需考虑其 CT扫描可以检出直径在0.5

特殊性。本文就近年来老年RCC患者保留肾单位 高达98%，结合增强扫描还可以明确肿瘤与周围组织 手术(NSS)治疗的临床进展综述如下。1

的浸润,同时有助于临床分期，被认为是目前检出和定 性诊断小RCC的最佳方法。MR也有很高的检出率， 尤其是判别静脉癌栓及定性优于CT。但随着螺旋CT

老年RCC的流行病学趋势

2008—2012年的相关统计数据显示，RCC发病 技术的进一步成熟和应用，这一优势正面临巨大挑战。率和病死率均有上升趋势。中老年为RCC主要发

RCC临床病理分期现在大多按照国际抗癌协会

病人群，其发病年龄高峰为50 ~ 70岁，中位确诊年 TOM分期,其分期对于指导手术方式选择以及预后等 龄为岁，约有60 %左右患者是在60岁以后发现; 均有重要意义。ECT肾图检查以及PET-CT等核医学 男女比例约为2:1，城市地区高于农村地区。随着人 影像技术对于明确肾小球滤过率(GFR)，了解RCC的 口老龄化的日趋明显，以及便捷高效的医学影像诊 转移情况、进行临床肿瘤分期等具有一定作用。断技术的迭代发展，越来越多的老年RCC患者被及 时发现，并接受手术治疗。国内外研究发现，超过 50%的偶发RCC患者为老年人群，高龄RCC患者 的手术比例也呈逐年递增趋势。2

3 RCC的治疗方式

RCC最主要、最有效的治疗方式仍然是手术， RN是符合国情的普遍标准术式。在有条件的临床

中心，腹腔镜下根治性肾切除术(LRN)成为该手术 的“金标准”。近年来，也推荐根据肿瘤大小、部位、

老年RCC的临床影像学检查

RCC临床主要表现是腰痛、血尿和腰腹部肿块， 基础病变情况及对侧肾功能来决定行RN还是NSS。

也称之为RCC三联征。但临床上很少见到一个患 NSS应该根据患者年龄、主观要求和期望、肿瘤对侧 者同时有上述3种表现，有其中之一表现者多数已 肾功能情况、肿瘤的大小和部位、术者熟练程度、所 是晚期。晚期RCC常伴有发热、消瘦等全身表现， 具备的医疗设备条件以及术中具体情况谨慎进行。 以及肾外表现，如血沉加快、血清锦升高、肝转氨酶 目前国内外的研究认为，NSS术肿瘤边缘只需保留 异常、红细胞增多或贫血、高血压等，在男性尚可能 2mm正常肾组织，甚至保持肿瘤包膜完整已足够安 出现继发性精索静脉曲张。晚期RCC进一步发展， 全，其术后局部复发率与保留更多肾脏组织之间差 出现腔静脉癌栓及转移灶时，出现相应受累区域的 异无统计学意义CP > 0.05)。为了肿瘤切除充分，保 临床症状及影像学发现。

作者单位：315100宁波,宁波市泌尿肾病医院

通信作者：翁国斌，主任医师、教授、硕士研究生导师。浙江 省医学会器官移植学分会委员，宁波市医学会器官移植学分会副主 任委员，宁波市医学会泌尿外科分会副主任委员。Email: ddwgb@ aliyun.com

留超过5 mm以上的正常肾组织意味着对肾单位的 浪费。因为术中冰冻病理的假阳性和假阴性率较高,

NSS术中快速冰冻病理已经不推荐常规进行，淋巴

结清扫和肾上腺切除也已不被推荐。

随着NSS术越来越受到重视和普及，3D腹腔镜

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Modem Practical Medicine, June 2017, Vol. 29, No. 6

严重心律失常、突发心肌缺血及低氧血症等紧急 技术以及机器人辅助的肾部分切除术是未来肾癌治 动、

应对术中对患者血压、心电图、氧分压、血氧饱 疗方式的发展趋势。射频消融、冷冻治疗、超声聚焦、 情况，4)老年患者免疫力较低下, 微波治疗、激光治疗及放射治疗等众多技术手段对 和度等进行连续监测。（

RCC的治疗有一定的效果，可作为一种备选的临床 术后易并发各种感染症，尤其合并糖尿病、其他肿瘤

治疗方式供患者选择，但有必要向患者全面客观的 的患者。对此，预防性术中和术后抗生素使用，具有 交代伴随的并发症及预期的效果。

重要意义。术后防止切口感染，尽量缩短留置导嚴时

现有比较成熟的消融疗法包括冷冻消融与射频 间。老年患者术后预防呼吸道感染尤为重要，特别 如RCC术后并发 消融，其特点在于操作创伤进一步减小，主要用于局 是术前合并慢性阻塞性肺病患者，灶性小肾癌的治疗。消融治疗既可以在全身麻醉下 肺部感染时多较为严重，常可致重症肺炎和呼吸衰 术前应对患者作深呼吸和咳痰的指导，术后尽量 通过腹腔镜途径进行，也可以在局部麻醉下经皮穿刺 竭。解痉祛痰药物或 进行。消融治疗的出现，为全身情况较差、合并严重 鼓励患者主动咳痰,并给予抗生素、心脑血管及系统性疾病的老年患者提供了治疗选择。予气管内药物雾化吸入，促使其痰液稀释自动排出。

对晚期RCC患者，除手术首先考虑肾癌根治术

定量分析老年患者的手术风险，可以通过术前美

外，可采取多种物理治疗和生物治疗。传统观念认 国麻醉医师协会(ASA讽险分级来预测患者术后并发症 为,RCC对于放疗反应性较差,只能作为晚期肾癌错 的发生情况;还可以通过Charison合并症指数对老年患 从而对其术后肾功能衰 过手术切除机会的姑息治疗方式，用于减轻疼痛、缓 者存在的合并症进行整合分析，解血尿等对症治疗。最新的研究应用体部伽马刀治 竭的可能性及其使用靶向药物治疗的风险进行评估;此 老年综合评估(CGA)系统也用来辅助制定治疗决策。疗肾癌安全有效,是一种可以选择的治疗方式，但其 外，临床疗效和安全性还有赖于大规模、多中心临床试

对于老年RCC患者健侧肾功能的准确评估对

验的证实。以白介素-2(IL-2)和干扰素-a(IFN-a)为 其预后判断相当重要，GFR是肾功能评价的首要指 主的免疫治疗已经被蓬勃发展的分子靶向治疗所取 标。接受手术治疗的老年RCC患者常存在健侧肾 代。基因治疗、免疫治疗等措施是治疗RCC的积极 脏潜在病变，如结石梗阻、囊肿压迫、结核、炎症、血 尝试，广泛应用尚有待时曰。4

管病变等情况以及随年龄增加导致的肾功能减退, 肾切除后继发肾功能不全的情况并不少见。术前可 以通过RENAL评分、PAUDA评分及我国学者提出

老年RCC患者NSS术的思考

手术方式选择的决定性因素：患者高龄会带来 的“中山评分系统”等工具评估手术难度，预测手术 若干手术危险因素，如动脉硬化、高血压等心脑血管 并发症，决定是否选择NSS术式。系统风险;慢性阻塞性肺病等使术中耐受力下降，术后

老年RCC患者行NSS适应证包括：肾癌发生

并发症增多，围手术期病死率增高;糖尿病及其肾脏病 于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会 变的进展导致GFR下降等情况成为制约高龄患者手术 导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、 的最主要风险因素。因此，必须术前客观全面地评估患 对侧肾功能不全或无功能者及双侧肾癌。相对适应 者全身机能状况，系统分析危险因素，积极采取各种对 证:RCC对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性 应措施,才可能降低手术风险，提高围手术期安全性。

肾盂肾炎、其他可能导致肾功能恶化的疾病,如高血

提高老年RCC患者围手术期安全性的对应措 压,糖尿病、肾动脉狭窄等。NSS适应证和相对适应 施包括：（1)术前应对患者全身重要脏器作系统筛 证对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证: 4 cm),肿瘤位于肾脏周池 查，尤其是心、肺功能检查，对合并症进行积极的个 临床分期Tla(肿瘤直径< 体化治疗，必要时开展多学科联合诊治，协助制定治 单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。疗方案。（2)在手术过程中，应尽量缩短手术时间，

在保留肾单位手术中，肾蒂阻断时间至关重要,

尽可能减少术中出血;操作轻柔，以减少对高龄患者 一般要低于30 min,如果时间过长，残留肾单位缺血机体内环境的影响。（3)术中较易出现血压剧烈波

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现代实用医学2017年6月第29卷第6期

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收稿日期:2017-04-01 (本文编辑:姜晓庆）

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疗及护理等均有较高的要求。

无论接受RN还是NSS术式，术后规律的随访

再灌注损伤加重,失血量会增加，血肌酐水平也会升

高，术后肾功能将会受到严重损害，还会增加感染， 十分必要。对于高龄或虚弱肾癌患者，考虑到手术 继发出血、尿瘘甚至死亡等并发症概率。近年来，达 的风险较大，也可开展主动监测(AS)的方式，理想状 芬奇机器人在泌尿外科手术中的应用日益广泛，尤 况是需要通过穿刺活检正确地了解RCC的组织学 其在复杂性、肾门部肿瘤的肾部分切除术中，优势更 分型与核分级，以制定最佳的个体监测计划。而分 加明显。老年患者NSS术后护理至关重要，肾部分 子靶向治疗药物的出现极大地改善了伴有远处转移 切除术保留了大部分正常肾组织，为防止术后出血， 的RCC患者的预后。年龄超过75岁的患者在使用 患者需卧床5 ~ 7 d。70岁以上高龄患者长期卧床 靶向药物时需特别留意其药物不良反应的发生，因 可能产生严重的并发症如肺部感染、深静脉血栓及 为这类患者经常伴有其他合并症，在服用靶向药物 褥疮等。老年患者的生理、心理的耐受和代偿能力 的同时，可能还需要服用多种其他药物，可能导致患 均不如年轻患者，需要进行长期的心理和生理准备， 者体内各种药物代谢过程的改变。配合全面护理，以提高手术的成功率,降低围手术期 (参考文献略，读者需要可向编辑部索取）并发症的发生。因此对高龄肾癌患者采取肾部分切 除术仍应比较慎重，这对术者手术操作，围手术期治

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