外伤后脑脊液鼻漏误诊为过敏性鼻炎2例分析

外伤后脑脊液鼻漏误诊为过敏性鼻炎2例分析

关键词 脑脊液鼻漏 过敏性鼻炎

病历资料

例1：患者，男，45岁。5年来因“反复头痛、发烧、意识障碍”先后4次以“化脓性脑膜炎”住院治疗痊愈后出院。2007年12月7日患者因“发烧、头痛伴意识障碍半天”入院治疗。入院时患者处于谵妄状态，颈部强直，头痛，恶心伴呕吐。血常规提示：WBC 23.0×109/L，LYM 0.12，GRAN 0.86。脑脊液常规化验提示淡黄色微浑浊GLU 2.28mmol/L，黏蛋白定性试验(+)，有核细胞计数1.4×109/L，淋巴细胞0.22，中性细胞0.78。脑脊液涂片提示找到G+双球菌，疑为肺炎链球菌。给予抗感染、脱水、降颅压及对症支持治疗，患者病情缓解后发现流清水样鼻涕，在低头用力、压迫颈静脉等情况下流量增加，且鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状。追问患者5年前患者有头部外伤史，此后出现清水样鼻涕，并反复发生脑系感染。曾在他院诊断为“过敏性鼻炎”给予对症治疗效果不佳。考虑患者为脑脊液鼻漏，做鼻内窥镜明确诊断后转上级医院作脑脊液鼻漏修补术。门诊随访3年患者未发生脑系感染。

例2：患者，男，63岁，3年前有明确的脑部外伤史。2年前开始出现流清涕，曾反复以“过敏性鼻炎”给予对症治疗及中药汤剂治疗，效果不佳。此次因“阵发性房颤”收住我科。入院后發现患者从鼻孔流出无色液体，干燥后不结痂，低头位明显。考虑为“迟发型脑脊液鼻漏”赴上级医院确诊，未作特殊治疗。

讨 论

脑脊液鼻漏是指颅底的骨板和脑膜在鼻腔鼻塞等处发生破裂或缺损使颅、鼻之间有直接交通，致使脑脊液自鼻内漏出并可引起脑膜炎反复发作化(外伤性脑脊液鼻漏发生颅内感染的比例为15%∶ 25%。

筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄，并与硬脑膜紧密相连，外伤时若骨板与硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏。颅中窝底骨折可损伤较大蝶窦之上壁而致脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液漏可经咽鼓管流到鼻腔，称为脑脊液鼻漏。筛骨筛板骨折所致的脑脊液鼻漏发生率最高。脑脊液鼻漏可在受伤时刻发生，也可在伤后经过一段潜伏期才发生,后者称为迟发性。外伤后脑脊液鼻漏在五官科或神经外科不是少见病，但通常以并发症或其他疾病合并“脑脊液鼻漏”收住内科。以上2例患者均有明确的外伤史，都曾误诊为“过敏性鼻炎”，且对症治疗后效果不佳。究其原因一是由于临床医师对患者病史采集不够详细，遗漏与诊断有关的重要病史，对“脑脊液鼻漏”的症状、体征及各项诊断依据认识不足，知识不全面，思路狭窄，不能正确分析病情。病人反复发病，仍按常规思路诊断，对复发性脑膜炎病因认识不足。另外临床上脑脊液漏一般伤后很快出现。对于脑外伤患者来说，存在迟发性的脑脊液漏、隐匿性脑脊液漏和假性脑脊液漏等情况，临床大夫对其也认识不足。其三临床医师在治疗效果不佳时要勇于怀疑

既往诊断，以免误诊、漏诊。因此内科医师除应对本专业知识熟练掌握以外，也应加强其他科室相关知识的学习，临床上表现为一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，干燥后不结痂，头位向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重；或漏水较少，但晨起时发现枕边潮湿。或鼻漏症状不明显，仅表现为反复颅内细菌性感染的相应症状，要警惕脑脊液鼻漏可能。