中国矿业大学银川学院学生自主实习申请表
学 生 系 别 情 况 家庭住址 联系电话 专 业 班 级 姓 名 性 别 学 号 实 习 单 位 情 况 单位名称 单位性质 地 址 经营范围 联 系 人 电 话 实习岗位 实习时间 年 月 日 至 年 月 日 实习单位意见 （是否同意接受） 单位盖章 年 月 日 系（部）意见 系（部）盖章 年 月 日 注：本表用于学生自主联系生产实习单位时使用。
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