山西师范大学本科生自主实习申请表
姓 名 学 号 辅导员姓名 家庭所在地 自主实习 单位名称 及单位地址 实习时间 性别 民族 出生年月 辅导员签名 联系电话 负责人姓名 联系电话 政治面貌 院系、专业、班级 联系电话 年 月 日—— 年 月 日 个人申请自主实习原因： 个人承诺： 我承诺在实习期间严格遵守山西师范大学及实习单位的各项规章制度，按时完成实习任务。实习期间，对自己的安全负责。 申请人签名： 年 月 日 家长明确书写对学生自主实习的意见： 家长签名： 联系电话： 年 月 日 本表一式三份，学生本人、学院和教务处各一份
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家长意见 院 系意见 学院公章 教学副院长签名： 年 月 日 教务处公章 负责人签名： 年 月 日 教务处意见
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