临床医药文献杂志 ２６３８ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ ２０１４年１２月Ｃ第１卷第ｌ４期 Ｄｅｃ．Ｃ ２０１４ Ｖ０１．１ Ｎｏ．１４ 替格瑞洛联合氯吡格雷对急性冠脉综合征患者凝血功能影响的探讨 马贤骥，苏元杰 （贵阳中医学院２０１３级研究生在读，贵州贵阳５５０００２） 【摘要】目的探讨急性冠脉综合征（ＡＣＳ）惠者急性期负荷剂量氯吡格雷联合替格瑞洛对凝血功能和 出血倾向的影响。方法将１２８￣，ｊＡＣＳ患者随机分成两组：氯吡格雷组（Ｌ组）和替格瑞洛组（Ｔ组），Ｌ组予 氯吡格雷３００ ｍｇ负荷剂量，然后７５ ｍｇ ｑ．ｄ维持治疗；Ｔ组予氯吡格雷３００ ｍｇ负荷剂量，然后予替格瑞洛７５ ｍｇ ｑ．ｄ维持治疗；入院后２４ ｈ内和第２０天空腹抽血分别检测血浆凝血酶原时间（ＰＴ）、活化部分凝血活酶时间 （ＡＰＴＴ）、凝血酶时间（ＴＴ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）、国际标准化比值（ＩＮＲ），并统计凝血指标和出血倾向检测 值。结果①ＰＴ、ＴＴ、ＦＩＢ两组惠者间分别比较基础状态和治疗后第２０天，差异无统计学意义（尸＞０．０５）， ②ＰＴ－ＩＮＲ、ＡＰＴＴ两纽患者间分别比较基础状态，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），③而基础状态与第２０天参 数，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），④出血倾向在两组问差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论洛联合氯吡格雷治疗组对凝血功能影响小，可减少患者出血倾向。 【关键词】急性冠脉综合征；氯吡格雷；替格瑞洛；凝血功能； 应用替格瑞 【中图分类号】Ｒ９７３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５—８２４２．２０１４．１２．２６３８．０２ 急性冠脉综合征（ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，ＡＣＳ）是 索等常规治疗，必要时予溶栓、经皮冠脉介入等治疗。组由急性心肌缺血引起的临床综合征。以冠状动脉粥样 硬化斑块破裂（ｒｕｐｔｕｒｅ）或侵蚀（ｅｒｏｓｉｏｎ），继发完拿或 １．３观察指标及评估标准 分别于入院后２４ ｈ内和２Ｏ ｄ后空腹抽血查血浆凝血酶原时 不完全闭塞性血栓形成为主要病理基础…。包括急性ＳＴ段 问（ＰＴ），国际标准化比值（ＰＴ－ＩＮＲ），活化部分凝血活酶 抬高性心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、急性非ＳＴ段抬高性心肌梗死 时间（ＡＰＴＴ），凝血酶时间（ＴＴ），纤维蛋白原（Ｆｍ）。 （ＮＳＴＥＭＩ）、不稳定型心绞痛（ＵＡ）、稳定型心绞痛、 １．４统计学分析 缺血性心肌病。冠心病己成为我国主要死因之一，ＡＣＳ住院 采用ｓＰｓｓ １７．０统计软件进行统计分析，采用 或ｔ检 患者数量骤增口】。 验，Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义。 急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是常见的严重的心血管疾 病之一，而发病后长期口服抗血小板药物是ＡＣＳ的基础治 疗 Ｉ。目前我国对急性冠脉综合征的抗血小板治疗多选用氯 ２结果（见表１、表２） 表１急性冠脉综合征（ＡＣＳ）患者凝血四项结果 替格瑞洛组（Ｔ组）（６２ｆｆ￣）氯吡格雷（Ｌ组）（６Ｏ例） 基线 治疗后２０天 基线 治疗后２Ｏ天 吡格雷、阿司匹林或者两者联合双抗治疗。氯吡格雷是一 ｆ＠ＡＤＰ受体阻滞剂，可与血小板膜表面ＡＤＰ受体结合，使 纤维蛋白原无法与糖蛋白ＧＰ ＩＩ ｂ／Ｉｌｉａ受体结合，从而抑制血小 板相互聚集，但其必须经生物转化才能抑制血小板的聚集。 近年来替格瑞洛作为一种新型抗血小板治疗药物，其主要机 制是可逆性结合 二磷酸腺苷（ＡＤＰ）Ｐ２Ｙ１２受体拈抗剂，近 年研宄表明其可有效改善ＡＣＳ患者的预后，并且可预防ＡＣＳ 患者的动脉』“Ｌ栓事件 】，在临床上得到一定程度的推广。大 ｍ浆凝 原时间 ｌｒ１ Ｊ ６４±０ｌ２２ ２ｌ＿２５±ｏ－２３ １４５８±ｏ２３ ２１ｌ７ｏ±ｏ２５ 凝血酶时间（ＴＴ） １７．８０＋０．８７ ２５．８０￣０．６５ １７．７０￣０．８０ ２５ ７０＿＋０．６３ 纤维蛋白原（ＦＩＢ１ ３．０４＋＿０．７４ ３．０２＋＿０．７６ ３．４－０＋０．７８ ２．９９￣０．７７ 酥标 ｌ＿ｌ７ ２３ ３ｌ６８ ４８＿ｌ＿１８±ｎ２６ ７８＋【）．２３ 酶时３（）＿５６埘４０．活化 ４３＋。 ３ ０＋ｌ ４４Ａ８￣１４８ 的研究结果显示替格瑞洛能明显降低ＡＣＳ患者不良心血管 反应的主要复合终点的发生率，而不增加主要出血事件 】。 注：ＰＴ、ＴＴ、ＦＩＢ两组患者间分别比较基础状态和治疗后第２０天， 差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）；ＰＴ－ＩＮＲ、ＡＰＴＴ两组患者问分别比 较基础状态，差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ ０５）：而基础状态与第２０ 天参数，差异有统计学意义（ Ｐ＜Ｏ ０５）。 １资料与方法 １．１一般资料 选择收集２０１ ３年１月～２０１４年１月在本院住院治疗的 １ ２８例急性冠脉综合征（ＡＣＳ）患者，诊断均符合最新 ＡＣＣ／ＡＨＡ和ＷＨＯ的诊断标准，其中排除６例不典犁病 例，男性６８例，女性６０例，年龄５４～７６岁，平均年龄 （６７．５±７．６）岁；按照治疗方式的不同随机分为氯吡格 雷组（６０例），替格瑞洛组（６２例）；两组患者的年龄、 表２ ＡＣＳ两组患者２０天内主要不良，ｂ ｒｍ管事件比较［ｎ（％）］ 注：出血倾向在两组间差异有显著性（ Ｐ＜０．０５） 诃１ 性别、基础疾病、临床治疗等一般情况差异无统计学意义 （Ｐ＞０．０５）。 急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是冠状动脉粥样硬化导致 患者入院后２４ ｈ内空腹抽血完成相关检查。Ｌ组予氯吡 器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常 格雷３００ ｍｇ负荷剂量，然后７５ ｍｇ ｑ．ｄ维持治疗；Ｔ组予氯吡 １．２临床治疗方法 格雷３００ ｍｇ负荷剂量，然后予替格瑞洛７５ ｍｇ ｑ．ｄ维持治疗。 除上述治疗外两组患者均予抗凝、控制血压、控制危险 见病，在临床中发病率、病死率极高。动脉粥样硬化 （ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＡＳ）是血管动脉硬化中最常见的一种， 其主要经过脂质和复合糖类积聚、出ｍ及血栓形成、纤维 ２０１４年１２月Ｃ第１卷第ｌ４期 临床医药文献杂志 Ｄｅｃ．Ｃ ２０１４Ｖｌｏ１．１ Ｎｏ．１４ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ ２６３９ 组织增生及钙质沉着，最终导致病变动脉完全比塞，所供 ［２］ 中华人民共和国卫生部．中国卫生统计年鉴（２０１１）［Ｍ］．１版．北京： 应的组织或器官将缺血或坏死Ｉ１】。而血栓形成是其必经过 中国协和医科大学出版社 ２０１ｌ：２９２—３３８． 程，也是我们可以干预控制的最重要过程。传统的抗血小 ［３］ Ｖａｎ ｄｅ Ｗｅｒ Ｆ，Ｂａｘ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ 板聚集治疗药物，主要是阿司匹林和氯吡格雷［６］。目前，阿 ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ ｗｉｔｈ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ＳＴ・ｓｅｇｍｅｎｔ 司匹林和氯毗格雷在某些患者出现抵抗和反应性下降，并 ｅｌｅｖａｔｉｏｎ：ｔｈｅ Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ ｏｎ ｔｈｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔ 且有较大的出血危险性。替格瑞洛是首个可逆的口服Ｐ２Ｙ１２ Ｅｌｅｖａｔｉｏｎ Ａｃｕｔｅ Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ 受体拈抗剂，是不需肝脏激活的活性药物，能直接、可逆性 Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ，Ｈｅａｒｔ Ｊ，２００８，２９（２３）：２９０９－２９４５． 地拮抗血小板表面Ｐ２Ｙ１２受体，阻止与之耦联的血小板膜糖 【４］Ｗａｌｌｅｎｔｉｎ Ｌ，Ｂｅｃｋｅｒ ＲＣ，Ｂｕｄａｊ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ ｖｅｒｓｕｓ 蛋白ＩＩｂ／ＩＩＩａ（ＧＰＩｌｂ／ｌｌｌａ）与纤维蛋白原的结合，从而抑制血 ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ 小板聚集，产生抗血栓的作用口】。而Ｐ２Ｙ１２受体基因多态性与 Ｍｅｄ，２００９，３６１：１０４５—１０５７． ＡＤＰ诱导的血小板聚集、外周动脉疾病和冠心病易感性以及 【５】 Ｊａｍｅｓ Ｓ，Ａｋｅｒｂｌｏｍ Ａ，Ｃａｎｎｏｎ ＣＰ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ， 氯吡格雷疗效相关，ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ基因多态性则与阿司匹林抵抗 ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ ｏｒａｌ Ｐ２Ｙ（１ ２）ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ，ｗｉｔｈ 以及缺血性脑卒中、心肌梗死以及冠心病发病风险相关 Ｊ。 ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ：Ｒａｔｉｏｎａｌｅ， 具有降低出血危险性的特点，在治疗和减少氯吡格雷抵抗方 ｄｅｓｉｇｎ，ａｎｄ ｂａｓｅｌｉｎｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｔｈｅ ＰＬＡＴｅｌｅｔ ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ａｎｄ 面具有一定有效性，同时增强抗血小板聚集治疗的作用 ］。 ｐａｔｉｅｎｔ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ（ＰＬＡＴＯ）ｔｒｉａ１．Ａｍ Ｈｅａｒｔ［Ｊ］，２００９，１ ５７：５９９—６０５． 本实验通过分别使用氯吡格雷与替格瑞洛联合氯吡格 ［６］ Ｇｒｉｎｅｓ Ｃ Ｌ，Ｂｏｎｏｗ Ｒ Ｑ，Ｃａｓｅｙ Ｄ Ｅ Ｊｒ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ 雷治疗抗血小板治疗，并通过检测凝血四项来反应患者的 ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｄｉｓｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｕａｌ ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ 凝血功能影响，通过本实验结果显示血浆凝血酶原时间 ｗｉｔｈ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｔｓ：ａ ｓｃｉｅｎｃｅ ａｄｖｉｓｏｒｙ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ （ＰＴ）、凝血酶时间（ＴＴ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）两组患者 ｈｅａｒｔ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，Ａｍｅｒｉｃａｎ ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ 间分别比较在治疗前基础状态和治疗后第２０天的参数，差 ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ，Ａｍｅｒｉｃａｎ ｃｏｌｌｅｇｅ 异无统计意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。 ｏｆ ｓｕｒｇｅｏｎｓ，ａｎｄ Ａｍｅｒｉｃａｎ ｄｅｎｔａｌ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ｗｉｔｈ ｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ 国际标准化比值（ＰＴ－ＩＮＲ）、活化部分凝血活酶时问 ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００７， （ＡＰＴＴ）两组患者间分别比较在治疗前基础状态，差异无统 １ １５（６）：８１３ 计学意义（Ｐ＞０．０５），比较经治疗后第２０天参数，差异有统 ［７］ Ｒｉｖｅｒａ Ｊ，Ｌｏｚａａｎｏ ＭＬ，Ｎａｖａｒｒｏ－Ｎｕｎｅｚ Ｌ，ｅｔ ａｌ Ｐｌａｔｅｌｅｔ ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ 计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）；替格瑞洛组比氯吡格雷组出血倾向较 ａｎｄ ｓｉｇｎａｌｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｄｙｎａｍｉｃｓ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｕｓ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ［Ｊ］． 少。因此应用替格瑞洛联合氯吡格雷治疗组对凝血功能影响 Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａ，２００９，９４（５）：７００—７ １ １． 小，可减少患者出血倾向，减少患者心血管事件风险。但对于 ［８］ Ｙｕｓｕｆ Ｓ，Ｚｈａｏ Ｆ，Ｍｅｈｔａ ＳＲ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ ｉｎ ａｄｄｉｔｉｏｎ 急性冠脉综合征的远期预后及房颤的报道尚少，临床上还需要 ｔｏ ａｓｐｉｒｉｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ＳＴ－ 大量观察和研究以便于寻找更优的抗血小板治疗方法。 ｓｅｇｍｅｎｔ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ［ＪＪ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００ １，３４５（７）：４９４—５０２． 参考文献 ［９］ Ａｂｅｒｇｅｌ Ｅ，Ｎｉｋｏｌｓｋｙ Ｅ．Ｔｉｃａｇｒｅｌｏｒ：ａｎ ｉｎＶｅｓｔｉｇａｔｉｏｎａｌ ｏｒａｌ ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｍａｊｏｒ ａｄｖｅｒｓｅ ｃａｒｄｉａｃ ［１］Ｈｅ Ｊ，Ｇｕ Ｄ，Ｗｕ Ｘ，ｅｔ ａ１．Ｍａｊｏｒ ｃａｕｓｅｓ ｏｆｄｅａｔｈ ａｍｏｎｇ ｍｅｎ ａｎｄ ｅｖｅｎｔｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｖａｓｃ Ｈｅａｌｔｈ ｗｏｍｅｎ ｉｎ Ｃｈｉｎａ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅａｌ，２００５，３５３：１１２４—１１３４． Ｒｉｓｋ Ｍａｎａｇ．２０１ Ｏ．６：９６３－９７７． （上接２６３７页） 子、致痛物质和有害物质明显减少，使神经末梢收到的刺 参考文献 激大大减轻，从而达到止痛作用。地塞米松与布比卡因混 ［１］ 倪燕，丁正年，张国楼．复方利多卡因神经阻滞联合ＰＣＩＡ用于 合后还可提高混合溶液的黏度，延缓神经纤维对局麻药的 胸外科患者的术后镇痛［Ｊ］ｌ江苏医药，２０１ １，３７（６）：７６５． 吸收 】。地塞米松亦可通过全身作用发挥镇痛和抗恶心作 ［２］罗爱伦，黄宇光．镇痛方法学研究进展［Ｊ】．中华麻醉学杂 用。两者混合液行肋间神经阻滞能有效延长肋间神经阻滞 志，２００ｌ，１７（１２）：７５７—７６０． 的作用时间，并增强阻滞效果。 ［３］ Ｓｃｈｕｌｔｅ—Ｓｔｅｉｎｂｅｒｇ Ｈ，Ｗｅｎｉｎｇｅｒ Ｅ，Ｊｏｋｉｓｃｈ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ 本研宄表明治疗组（Ａ组）在镇痛效果、肺部并发症 ｖｅｒｓｕｓ ｉｎｔｅｒｐｌｅｕｒａｌ ｍｏｒｐｈｉｎｅ ｏｒ ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ ｆｏｒ ｐａｉｎ ａｆｔｅｒ 发生率、心律失常发生率等方面明显优于对照组（Ｂ组）， ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０００，８２（３）：６３４— 布比卡因、地塞米松混合液行肋间神经阻滞治疗系缓解患 ６４０． 者开胸术后切口疼痛及减少术后心、肺部并发症的一项重 ［４］ 李治贵，麻伟青，罗，王爱红，等．肋间神经阻滞对胸部 要措施。我科近年来采用布比卡因、地塞米松混合液行肋 手术患者术后镇痛效果和通气功能的影响．实用临床医 问神经阻滞行开胸术后镇痛，取得了良好的临床效果。综 学，２００４；５（２）：１００—１０２ 上，利用布比卡因、地塞米松混合溶液行胸内肋间神经阻 ［５］Ｍａｒｋ Ｓ Ｒ，Ｂａｒｌ Ｏｗ ＪＷ，Ｆｕｎｄｅ ｒ ＪＷ．Ｓｔｅｒｏｉｄ—ｉｎｄｎｃｅｄ 滞方法简单易行，可有效减少开胸术后疼痛、改善呼吸功 ｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ：ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ ｓｔｕｄｉｅｓ．Ｊ Ｃｌｉｎ 能、减少术后心肺并发症的发生，为开胸术后镇痛的良好 Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａ ２０００，５４（５）：ｌ０７５一】０７７． 选择，临床上值得推广应用。
