临床医药文献杂志 2638 Journal of Clinical Medical 2014年12月C第1卷第l4期 Dec.C 2014 V01.1 No.14 替格瑞洛联合氯吡格雷对急性冠脉综合征患者凝血功能影响的探讨 马贤骥,苏元杰 (贵阳中医学院2013级研究生在读,贵州贵阳550002) 【摘要】目的探讨急性冠脉综合征(ACS)惠者急性期负荷剂量氯吡格雷联合替格瑞洛对凝血功能和 出血倾向的影响。方法将128 ̄,jACS患者随机分成两组:氯吡格雷组(L组)和替格瑞洛组(T组),L组予 氯吡格雷300 mg负荷剂量,然后75 mg q.d维持治疗;T组予氯吡格雷300 mg负荷剂量,然后予替格瑞洛75 mg q.d维持治疗;入院后24 h内和第20天空腹抽血分别检测血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间 (APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、国际标准化比值(INR),并统计凝血指标和出血倾向检测 值。结果①PT、TT、FIB两组惠者间分别比较基础状态和治疗后第20天,差异无统计学意义(尸>0.05), ②PT-INR、APTT两纽患者间分别比较基础状态,差异无统计学意义(P>0.05),③而基础状态与第20天参 数,差异有统计学意义(P<0.05),④出血倾向在两组问差异有统计学意义(P<0.05)。结论洛联合氯吡格雷治疗组对凝血功能影响小,可减少患者出血倾向。 【关键词】急性冠脉综合征;氯吡格雷;替格瑞洛;凝血功能; 应用替格瑞 【中图分类号】R973 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095—8242.2014.12.2638.02 急性冠脉综合征(acute coronary syndromes,ACS)是 索等常规治疗,必要时予溶栓、经皮冠脉介入等治疗。组由急性心肌缺血引起的临床综合征。以冠状动脉粥样 硬化斑块破裂(rupture)或侵蚀(erosion),继发完拿或 1.3观察指标及评估标准 分别于入院后24 h内和2O d后空腹抽血查血浆凝血酶原时 不完全闭塞性血栓形成为主要病理基础…。包括急性ST段 问(PT),国际标准化比值(PT-INR),活化部分凝血活酶 抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死 时间(APTT),凝血酶时间(TT),纤维蛋白原(Fm)。 (NSTEMI)、不稳定型心绞痛(UA)、稳定型心绞痛、 1.4统计学分析 缺血性心肌病。冠心病己成为我国主要死因之一,ACS住院 采用sPss 17.0统计软件进行统计分析,采用 或t检 患者数量骤增口】。 验,P<0.05为差异具有统计学意义。 急性冠脉综合征(ACS)是常见的严重的心血管疾 病之一,而发病后长期口服抗血小板药物是ACS的基础治 疗 I。目前我国对急性冠脉综合征的抗血小板治疗多选用氯 2结果(见表1、表2) 表1急性冠脉综合征(ACS)患者凝血四项结果 替格瑞洛组(T组)(62ff ̄)氯吡格雷(L组)(6O例) 基线 治疗后20天 基线 治疗后2O天 吡格雷、阿司匹林或者两者联合双抗治疗。氯吡格雷是一 f@ADP受体阻滞剂,可与血小板膜表面ADP受体结合,使 纤维蛋白原无法与糖蛋白GP II b/Ilia受体结合,从而抑制血小 板相互聚集,但其必须经生物转化才能抑制血小板的聚集。 近年来替格瑞洛作为一种新型抗血小板治疗药物,其主要机 制是可逆性结合 二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拈抗剂,近 年研宄表明其可有效改善ACS患者的预后,并且可预防ACS 患者的动脉』“L栓事件 】,在临床上得到一定程度的推广。大 m浆凝 原时间 lr1 J 64±0l22 2l_25±o-23 1458±o23 21l7o±o25 凝血酶时间(TT) 17.80+0.87 25.80 ̄0.65 17.70 ̄0.80 25 70_+0.63 纤维蛋白原(FIB1 3.04+_0.74 3.02+_0.76 3.4-0+0.78 2.99 ̄0.77 酥标 l_l7 23 3l68 48_l_18±n26 78+【).23 酶时3()_56埘40.活化 43+。 3 0+l 44A8 ̄148 的研究结果显示替格瑞洛能明显降低ACS患者不良心血管 反应的主要复合终点的发生率,而不增加主要出血事件 】。 注:PT、TT、FIB两组患者间分别比较基础状态和治疗后第20天, 差异无统计学意义(P>O.05);PT-INR、APTT两组患者问分别比 较基础状态,差异无统计学意义(P>O 05):而基础状态与第20 天参数,差异有统计学意义( P<O 05)。 1资料与方法 1.1一般资料 选择收集201 3年1月~2014年1月在本院住院治疗的 1 28例急性冠脉综合征(ACS)患者,诊断均符合最新 ACC/AHA和WHO的诊断标准,其中排除6例不典犁病 例,男性68例,女性60例,年龄54~76岁,平均年龄 (67.5±7.6)岁;按照治疗方式的不同随机分为氯吡格 雷组(60例),替格瑞洛组(62例);两组患者的年龄、 表2 ACS两组患者20天内主要不良,b rm管事件比较[n(%)] 注:出血倾向在两组间差异有显著性( P<0.05) 诃1 性别、基础疾病、临床治疗等一般情况差异无统计学意义 (P>0.05)。 急性冠脉综合征(ACS)是冠状动脉粥样硬化导致 患者入院后24 h内空腹抽血完成相关检查。L组予氯吡 器官病变的最常见类型,也是严重危害人类健康的常 格雷300 mg负荷剂量,然后75 mg q.d维持治疗;T组予氯吡 1.2临床治疗方法 格雷300 mg负荷剂量,然后予替格瑞洛75 mg q.d维持治疗。 除上述治疗外两组患者均予抗凝、控制血压、控制危险 见病,在临床中发病率、病死率极高。动脉粥样硬化 (atherosclerosis,AS)是血管动脉硬化中最常见的一种, 其主要经过脂质和复合糖类积聚、出m及血栓形成、纤维 2014年12月C第1卷第l4期 临床医药文献杂志 Dec.C 2014Vlo1.1 No.14 Journal of Clinical Medical 2639 组织增生及钙质沉着,最终导致病变动脉完全比塞,所供 [2] 中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴(2011)[M].1版.北京: 应的组织或器官将缺血或坏死I1】。而血栓形成是其必经过 中国协和医科大学出版社 201l:292—338. 程,也是我们可以干预控制的最重要过程。传统的抗血小 [3] Van de Wer F,Bax A,et a1.Management of acute myocardial 板聚集治疗药物,主要是阿司匹林和氯吡格雷[6]。目前,阿 infarction in patients presenting with persistent ST・segment 司匹林和氯毗格雷在某些患者出现抵抗和反应性下降,并 elevation:the Task Force on the Management of ST-segment 且有较大的出血危险性。替格瑞洛是首个可逆的口服P2Y12 Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of 受体拈抗剂,是不需肝脏激活的活性药物,能直接、可逆性 Cardiology[J].Eur,Heart J,2008,29(23):2909-2945. 地拮抗血小板表面P2Y12受体,阻止与之耦联的血小板膜糖 【4]Wallentin L,Becker RC,Budaj A,et a1.Ticagrelor versus 蛋白IIb/IIIa(GPIlb/llla)与纤维蛋白原的结合,从而抑制血 clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J 小板聚集,产生抗血栓的作用口】。而P2Y12受体基因多态性与 Med,2009,361:1045—1057. ADP诱导的血小板聚集、外周动脉疾病和冠心病易感性以及 【5】 James S,Akerblom A,Cannon CP,et a1.Comparison of ticagrelor, 氯吡格雷疗效相关,GPIIb/IIIa基因多态性则与阿司匹林抵抗 the first reversible oral P2Y(1 2)receptor antagonist,with 以及缺血性脑卒中、心肌梗死以及冠心病发病风险相关 J。 clopidogrel in patients with acute coronary syndromes:Rationale, 具有降低出血危险性的特点,在治疗和减少氯吡格雷抵抗方 design,and baseline characteristics of the PLATelet inhibition and 面具有一定有效性,同时增强抗血小板聚集治疗的作用 ]。 patient Outcomes(PLATO)tria1.Am Heart[J],2009,1 57:599—605. 本实验通过分别使用氯吡格雷与替格瑞洛联合氯吡格 [6] Grines C L,Bonow R Q,Casey D E Jr,et a1.Prevention of 雷治疗抗血小板治疗,并通过检测凝血四项来反应患者的 premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients 凝血功能影响,通过本实验结果显示血浆凝血酶原时间 with coronary artery stents:a science advisory from the American (PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)两组患者 heart association,American college of cardiology,society for 间分别比较在治疗前基础状态和治疗后第20天的参数,差 cardiovascular angiography and interventions,American college 异无统计意义(P>O.05)。 of surgeons,and American dental association,with representation 国际标准化比值(PT-INR)、活化部分凝血活酶时问 from the American college of physicians[J].Circulation,2007, (APTT)两组患者间分别比较在治疗前基础状态,差异无统 1 15(6):813 计学意义(P>0.05),比较经治疗后第20天参数,差异有统 [7] Rivera J,Lozaano ML,Navarro-Nunez L,et al Platelet receptors 计学意义(P<O.05);替格瑞洛组比氯吡格雷组出血倾向较 and signaling in the dynamics of thrombus formation[J]. 少。因此应用替格瑞洛联合氯吡格雷治疗组对凝血功能影响 Haematologica,2009,94(5):700—7 1 1. 小,可减少患者出血倾向,减少患者心血管事件风险。但对于 [8] Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et a1.Effects of clopidogrel in addition 急性冠脉综合征的远期预后及房颤的报道尚少,临床上还需要 to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST- 大量观察和研究以便于寻找更优的抗血小板治疗方法。 segment elevation[JJ.N Engl J Med,200 1,345(7):494—502. 参考文献 [9] Abergel E,Nikolsky E.Ticagrelor:an inVestigational oral antiplatelet treatment for reduction of major adverse cardiac [1]He J,Gu D,Wu X,et a1.Major causes ofdeath among men and events in patients with acute coronary syndrome[J].Vasc Health women in China[J].N Engl J Meal,2005,353:1124—1134. Risk Manag.201 O.6:963-977. (上接2637页) 子、致痛物质和有害物质明显减少,使神经末梢收到的刺 参考文献 激大大减轻,从而达到止痛作用。地塞米松与布比卡因混 [1] 倪燕,丁正年,张国楼.复方利多卡因神经阻滞联合PCIA用于 合后还可提高混合溶液的黏度,延缓神经纤维对局麻药的 胸外科患者的术后镇痛[J]l江苏医药,201 1,37(6):765. 吸收 】。地塞米松亦可通过全身作用发挥镇痛和抗恶心作 [2]罗爱伦,黄宇光.镇痛方法学研究进展[J】.中华麻醉学杂 用。两者混合液行肋间神经阻滞能有效延长肋间神经阻滞 志,200l,17(12):757—760. 的作用时间,并增强阻滞效果。 [3] Schulte—Steinberg H,Weninger E,Jokisch D,et a1.Intraperitoneal 本研宄表明治疗组(A组)在镇痛效果、肺部并发症 versus interpleural morphine or bupivacaine for pain after 发生率、心律失常发生率等方面明显优于对照组(B组), laparoscopic cholecystectomy.Anesthesiology,2000,82(3):634— 布比卡因、地塞米松混合液行肋间神经阻滞治疗系缓解患 640. 者开胸术后切口疼痛及减少术后心、肺部并发症的一项重 [4] 李治贵,麻伟青,罗,王爱红,等.肋间神经阻滞对胸部 要措施。我科近年来采用布比卡因、地塞米松混合液行肋 手术患者术后镇痛效果和通气功能的影响.实用临床医 问神经阻滞行开胸术后镇痛,取得了良好的临床效果。综 学,2004;5(2):100—102 上,利用布比卡因、地塞米松混合溶液行胸内肋间神经阻 [5]Mark S R,Barl Ow JW,Funde r JW.Steroid—indnced 滞方法简单易行,可有效减少开胸术后疼痛、改善呼吸功 vasoconstriction:glucocorticoid antagonist studies.J Clin 能、减少术后心肺并发症的发生,为开胸术后镇痛的良好 Endocrinol Meta 2000,54(5):l075一】077. 选择,临床上值得推广应用。