２０１５年２月Ａ第２卷第４期 Ｆｅｂ．Ａ２０１５ Ｖｂ１．２Ｎｏ．４ 临床医药文献杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ７５９ 浅谈ＣＴ模拟机在放疗定位中的应用 谢剑君，李晓林，王燕玲 （福建省漳州市医院放疗科，福建漳州３６３０００） 【摘要】ＣＴ模拟机作为诊断性ＣＴ机与传统ｘ线模拟机的有机结合体，随着肿瘤放射治疗的发展，进入到 三维适形及调强治疗的新时代。ＣＴ模拟机不仅可以像诊断性ＣＴ机一样为治疗计划系统提供高质量的横断面 ＣＴ影像资料，帮助临床医生勾画出肿瘤靶区和危及器官，校正组织的不均匀性，提高计算剂量的准确性， 还能借助复杂的计算机软件，在激光定位系统的辅助下，实现对治疗条件的虚拟模拟（ｖｉｒｔｕａｌ ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ）， 为患者提供准确的个体化治疗，提高肿瘤的治愈率。ＣＴ模拟定位扫描范围应既能满足临床治疗的需要，尽 量做到减少患者因检查受到不必要的照射，同时又能严格准确把握好增强时相，提高病灶的检出率。 【关键词】扫描范围；增强时相 【中图分类号】Ｒ８１５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５—８２４２．２０１５．０４．７５９．０２ Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ｏｎ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ Ｏｆ ＣＴ＿Ｓｉｍｕｌａｔｏｒ ｉｎ ｔｈｅ Ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｏｆ Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ Ｌ０ｃａｔｉｏｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｏｎｃｏｌｏｇｙ ＸＩＥ Ｊｉａｎ－ｊｕｎ．ＬＩ Ｘｉａｏ．１ｉｎ。、７ｌ，ＡＮＧ Ｙａｎ．１ｉｎｇ （Ｚｈａｎｇｚｈｏｕ Ｍｕｎｉｃｉｐａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｊｉａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｆｕｊｉａｎ Ｚｈａｎｇｚｈｏｕ ３６３０００，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｗｉｔｈ ｔｌｌｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＣＴ－ｓｉｍｕｌａｔｏ￣ａｓ ｔｈｅ ｃｏｎｊｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ＣＴ ａｎｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｘ．ｒａｙ ｓｉｍｕｌａｔｏｒ，ｄｅｖｅｌｏｐｓ ｉｎｔｏ ａ ｎｅｗ ｅｒａ ｏｆｔｈｅ ｔｈｒｅｅ ｉｄｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｃｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｈｔｅｒａｐｙ（３ＤＣＲＴ） ｎａｄ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｍｏｄｕｌａｔｅｄ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｈｔｅｒａｐｙ（ＩＭＲＴ）．ＣＴ ｓｉｍｕｌａｔｏｒ Ｃａｎ ｎｏｔ ｏｎｌｙ ａｃｔ ａｓ ａ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ＣＴ ｐｒｏｖｉｄｉｎｇ ｈｉｇｈ ｑｕａｌｉｙｔ ｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ ＣＴ ｉｍａｇｅ ｄａｔａ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ，ａｓｓｉｓｔｉｎｇ ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ ｉｎ ｏｕｔｌｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｔａｒｇｅｔ ｔｕｍｏｒ ｎａｄ ｅｎｄａｎｇｅｒ ｏｒｇａｎｓ，ｒｅｖｉｓｉｎｇ ｔｉｓｓｕｅ ｉｈｎｏｍｏｇｅｎｅｉｔｙ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｄｏｓｅ ｃａｌｃｕｌａｔｉｏｎ，ｂｕｔ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｈｅｌｐ ｏｆ ｓｏｐｈｉｓｔｉｃａｔｅｄ ｃｏｍｐｕｔｅｒ ｓｏｆｔｗａｒｅ ａｎｄ ｌａｓｅｒ ｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇ ｓｙｓｔｅｒｎ，ｉｔ ｃａｎ ａｌｓｏ ａｃｃｏｍｐｌｉｓｈ ｖｉｒｔｕａｌ ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｔｅａｔｍｅｎｔ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ，ｐｒｏｖｉｄｅ ａｃｃｕｒａｔｅ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｃｕｒｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｈｔｅ ｔｕｍｏｒ． Ｔｈｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇ ｓｃａｎｎｉｎｇ ｒａｎｇｅ ｏｆ ＣＴ ｓｉｍｕｌａｔｏｒ ｓｈｏｕｌｄ ｂｏｔｈ ｍｅｅｔ ｈｔｅ ｎｅｅｄｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｋｅｅｐ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｏｆｆ ｕｎｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｒａｄｉａｔｉｏｎ，ａｎｄ ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ ｍａｓｔｅｒ ｈｔｅ ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｈａｓｅｓ ａｎｄ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｗｅｌｌ，ｔｈｕｓ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｏｆｌｅｓｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｓｃａｎ ｒａｇｅ；Ｅｎｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｏｆｐｈａｓｅｓ ａｎｄ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ＣＴ模拟机主要由三大部分组成： （１）ＣＴ扫描机，包 上纵隔淋巴结Ⅶ区，扫描范围为：上界：眶上缘包颅底一 括扫描机架和扫描床； （＿２）计算机控制系统，包括扫描系 下界：主动脉弓上缘。 （３）脑瘤：包括颅内肿瘤和脑转 统，虚拟计划系统及剂量计算系统； （３）激光定位系统。 移瘤。颅内病灶增强延时扫描中，ＣＴＶ＝ＧＴＶ＋２．５～３ ｃｍ， 三大部分通过数据传输系统有线连接。 其中ＧＴｖ只表示增强病灶，不包括水肿带边缘；而 １资料与方法 ＰＴＶ＝ＣＴＶ＋０．３～０．５ ｃｍ，所以ＰＴＶ＝ＧＴＶ＋２．８～３．５ ｃｍ，扫 描范围包括整个颅底。胸部肿瘤：扫描层厚一般为５ ｍｍ， 我科自２０ｌ２年９月以来，开展了三维适形放射治疗，采 采用５ ｍｍ重建。 （４）食道癌：食管于Ｃ 下缘，上接环状 用了ＣＴ模拟定位增强扫描。２０１４年１月～２月我科共收治１５ｌ 软骨，至Ｔ 连于贲门。解剖上分为颈段、胸段和腹段。好 例患者，其中１４６例采用了ＣＴ模拟扫描定位，包括鼻咽癌３１ 发于胸中段。颈段食管癌常侵犯甲状腺；胸下段常侵犯至胃 例，喉癌１１例，脑瘤６例，食道癌２３例，肺癌３４例，乳腺癌 左，贲门周围淋巴引流区。扫描范围为：上界：乳突（全颈 ｌ９例，宫颈癌ｌ４例，直肠癌８例。 包甲状腺）一下界：Ｌ，包胃左淋巴结引流区。 （５）肺癌：肺 ２结果 癌沿淋巴道转移的途径依次为同侧肺门淋巴结、隆突下淋 扫描范围：在实际工作中，ＣＴ模拟定位的扫描范围主 巴结、纵隔淋巴结及锁骨上淋巴结，并易发生肝及肾上腺 要根据患者的病灶侵犯范围及淋巴结的转移部位来确定， 转移。扫描范围为：上界：Ｃ 上缘环甲膜水平一下界：Ｌ：水 一般常规的扫描范围参考如下。 平包肝及肾上腺（评估其受量情况）。 （６）乳腺癌：乳腺 头颈部肿瘤：扫描层厚一般为３ ｍｉｌｌ，采用３ ｍｉｌｌ重建。 的淋巴引流主要有三个途径： （一）腋窝淋巴结，为主要 （１）鼻咽癌：肿瘤病变可浸及ＩＩ区颅底至眶下裂入 转移途径； （二）内乳淋巴结； （三）锁骨上淋巴结。扫 球后，向后可浸及后颅窝、颈静脉孔及枕骨髁一带，向 描范围为：上界：Ｃ 上缘环甲膜水平一下界肺包全至肋膈角 下可浸及下颈锁骨上区ＶＢ区及ＶＩＩ区上纵隔淋巴结，扫 下缘（评估肺受量）。 描范围为：上界：头项上１ ｃｍ、下界：主动脉弓上缘。 腹部肿瘤：扫描层厚一般为５ ｍｍ，采用５ ｎｌｌｎ重建。 （２）喉癌：声门上型喉癌的淋巴结转移部位可高至颈深 宫颈癌：宫颈癌ＣＴＶ向上可高达腹主动脉旁淋巴结， 淋巴结上、中组，即ＩＩ区和ＩＩＩ区；声门下型喉癌淋巴结转 向下可至双侧腹股沟淋巴结。扫描范围为：上界：Ｔ 。包 移部位先到颈中深，颈下深淋巴引流区，即ⅡＩ区和Ⅳ区， 全腹膜后腹主动脉旁淋巴结一下界：宫颈残端标志线下 而后至气管、食管周围淋巴结Ⅵ区，甚至可低至锁骨上和 ２．５～３ ｃｍ至闭孔下缘或包全外阴。直肠癌：直肠癌易肝 （下转７６２页） 临床医药文献杂志 ７６２ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＣＨｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ２０１５年２月Ａ第２卷第４期 Ｆｅｂ．Ａ２０１５ ｖｏ１．２Ｎｏ．４ 诊断（２分）；颅底伪影明显，影像无法用于诊断（１分）。 ３讨论 脑组织灰白质对比评价标准为：脑灰白质分界清晰，对比 本研究结果显示，尽管螺旋扫描模式时脑灰质ＣＴ值略 明显（４分）；脑灰白质分界较清晰，对比较好（３分）； 低于轴扫描模式，但两种扫描模式下脑灰质与脑白质ＣＴ值 脑灰白质分界模糊，对比欠佳（２分）；脑灰白质之间无法 之差均大于ｌ０ ＨＵ。脑白质ＣＴ值、ＳＮＲ、ＣＮＲ差异无统计 分辨（１分）。 学意义（Ｐ＞０．０５）。虽然两种扫描模式都可进行回顾性重 １．５辐射剂量比较 建，但轴扫描模式回顾性重建的最小层厚是数据采集时所 扫描后记录Ｃ Ｔ设备显示的容积Ｃ Ｔ剂量指数 用探测器的最小物理宽度，而螺旋扫描模式采集的是容积 （ＣＴＤＩｖｏ１）和剂量长度乘积（ＤＬＰ），计算有效剂量 数据，采用３Ｄ锥形束反投影重建法（３ＤＣＢＢＰ）进行图像 百分比的重叠影像，因此，从影像质量上讲，常规头部ＣＴ 使用ＳＰＳＳ统计软件，对螺旋扫描和轴扫描模式影像质 螺旋扫描模式完全可与轴扫描模式相媲美，并可取代轴扫 量评价结果采用配对ｔ检验，对主观评分采用样本 检 描模式，影像后处理有利于提高微小病灶正确诊断率。 验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 （ＥＤ），Ｅ１）＝ＤＬＰ×Ｋ，Ｋ系数０．００２１。 １．６统计学分析 重建，在回顾性重建时即可以改变层厚，也可以设置不同 轴扫描和螺旋扫描模式设置的管电压和毫安秒相同， ２结果 时，扫描范围大于重建范围，扫描剂量是由一系列单层扫 性脑梗塞６例。复查ＣＴ时未见明显异常的２６例中有５例可见 描剂量分布重叠和累加而成的。而轴扫描模式是根据预设 梗塞灶。 层厚、层数开通对应探测器排数进行数据采集，因此Ｘ线剂 轴扫描模式时脑灰、白质ＣＴ值分别为（３８．０２±２．２３）ＨＵ 量利用效率相对高。本次研究结果显示，轴扫模式时患者 和（２７．０１±Ｉ．７２）ＨＵ，螺旋扫描时脑灰、白质ＣＴ值分别为 接受的有效剂量为４３ ｍＳｖ，螺旋扫描模时为６６ ｍＳｖ，即在 （３７．７６±２．２２）ＨＵ和（２６．９９±１．６９）ＨＵ。 ＣＴ轴扫描和螺 获得相近的影像质量时，颅脑ＣＴ螺旋扫描比轴扫描模式的 旋扫描模式时，脑白质ＣＴ值、ＳＮＲ、ＣＮＲ差异无统计学意 患者受辐射剂量增加５３．４９％，提示即便是对急诊患者，颅 义（Ｐ＞０．０５，ｆ＝Ｏ．０４５，０．１１９，０．５０２）两种扫描模式下， 脑扫描时也应该尽量选择轴扫模式。 颅底伪影、脑灰白质对比显示主观评分结果差异无统计学 综上所述，在配合良好的情况下，要根据急诊患者具 意义（Ｐ＞０．０５， ３．１４２，０．０，３．１５９）。 ３２例患者中，急诊ＣＴ诊断未见明显异常的２６例，腔隙 但设备显示辐射剂量参考值不同，螺旋扫描模式剂量高于 轴扫描模式，其原因与数据采集方式不同有关。螺旋扫描 轴扫描模式时，ＣＴＤＩＶＯｌ为４８．６１ ｍＧｙ，ＤＬＰ为 体情况选择合适颅脑ＣＴ平扫扫描模式对颅脑进行扫描。 ６８０．５３ ｍＧｙ・ｃｍ，ＥＤ为４３ ｍＳｖ。螺旋扫描模式时，ＣＴＤＩｖｏｌ 参考文献 为５Ｏ．１８ ｍＧｙ，ＤＬＰ为７９１．３１ ｍＧｙ＊ｃｍ，ＥＤ为６６ ｍＳｖ。轴扫 【１］ 傅 强，刘晓菲，于 虹，等．常规头部ＣＴ螺旋扫描与轴位扫描模 描模式的剂量显示值低于螺旋扫描模式。 式的影像质量对照［Ｊ］．生物医学工程与临床杂志，２０１２，１：６２．６５ （上接７５９页） 转移，淋巴引流途径上至肠系膜下动脉和腹主动脉旁淋巴 药。扫描延迟时间：开始注射对比剂后４０～５０ ｓ作门脉期 结，下至双侧腹股沟淋巴结。扫描范围为：上界：肝上缘 扫描。 （评估肝受量）一下界：外阴包全腹股沟淋巴结。 肝脏多期增强扫描时相：注射速率３ ｍｌ／ｓ，成人造影剂 增强时相：由前臂浅静脉或肘前静脉注入造影剂，造 用量８０ ｍＬ，扫描延迟时间：２２￣２５ Ｓ（动脉期），４５￣５５ Ｓ 影前常规静推２ ｍＬ造影剂皮试，阴性者方可进行增强定位 （门脉期），１００～１２０ Ｓ（平衡期），怀疑肝血管瘤可延时 扫描。 ３００ ｓ以上进行扫描。 头颈部肿瘤：成人一般用量６０ ｍＬ，儿童按体重用量为 肾脏多期增强扫描时相：注射速率３ ｍｌ／ｓ，成人造影剂 ｉ．５ ｍｌ／Ｋｇ，注射速率为２～２．５ ｍｌ／ｓ，用压力注射器静脉给 用量８Ｑ ｍＬ，扫描延迟时间：４０ Ｓ（皮质期），６０￣９０ Ｓ（实 药，扫描延迟时间：开始注射对比剂后３０ ｓ作动脉期扫描， 质期），２４０ Ｓ（排泄期）。增强扫描过程中，密切观察病 ６０￣７０ ｓ后作实质期扫描。 人的反应，备全急救药品，随时做好患者发生过敏反应的 胸部腹部肿瘤：成人一般用量７５ ｍＬ，儿童按体重用量 抢救工作，待增强扫描结束后，应留观１５￣６０ ｒａｉｎ，以观察 为１．５ ｍｌ／Ｋｇ，注射速率为２～２．５ｍｌ／ｓ，用压力注射器静脉给 有无迟发过敏反应。
