编号： 年 月 日 单位名称 单位地址 联系人 用 气 规 模 数量 （台） 电 话 用气量 （Nm³/台/H） 日用气时间 （H） 新建□ 扩建□ 用气压力 （KPa） 用气设备 规格型号 用气性质 民用□ 商业□ 工业□ 公福□ 接 收 人 审 核 人 受理日期 审核日期 工程预算 天司意见 主管领导批复 依照鹤价房【2002】36号文件规定“工业企业用户按一个日用气量每立方400元一次性收取。商业服务行业用户按日用气量每立方600元一次性收取”。 备 注
以上燃气具保证具有生产许可证，合格证，使用说明书，且燃气具与管道连接由具有燃气安装资质的单位负责安装，请贵公司设计我单位的燃气调压计量装置系统及供气管路系统，保证我单位正常用气，如实际用气量和所提供数据不符，所造成的变更设计，更换燃气调压，计量装置系统及安全事故等损失由我单位负责。
单位（签章）：
申请人：
联系电话：
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