xxx医院院感质量控制标准

序号 检查项目 存在问题 修订和完善医院院感管理制度 整改建议和要求 1. 对目前医院现有院感制度进行审核，确定院感管理制度存档备查。 2. 结合院感新的要求，每年对院感制度进行更新完善。 1. 成立医院院感管理委员会，要求出红头文件。 2. 整理我院院感管理委员会召开会议记录，要求每季度一次。所有委员都要有自己的会议记录本，建议医院统一管理。 3. 对于管理委员会会议要有会议纪要、参加人签名及影像学资料。 院感管理人员执证上岗，每年参加北京市院感质控中心相关培训不得少于15学时。 1.审核院感管理小组文件。 2.完善院感管理小组成员名单 3.小组各成员要熟悉各自职责。 1. 每年对全院医生、护士、护工和保法员进行院感知识培训。要求有培训记录本，所有医生都要有自己的培训记录，建议医院统一管理。培训要有培训签到表。 2. 每月召开一次会议，要有详细的会议记录。整理会议记录。建议统一管理。参加会议的人必须亲自手签名。 3. 兼职医生和兼职护士根据自查表内容积极开展工作，每月完成一次院感自查工作。及时记录并存档备查。 1. 手部卫生 （1）洗手池墙面粘贴标识（洗手池）及六步洗手法图片。 （2）检查医生、护士、保洁和护工须掌握六步洗手法。 意见反馈 年 月 日

1 医院感染管理 完善医院院感管理委员会相关文件 院感管理人员资质 成立科室院感管理小组 2 科室院感管理 完善院感小组活动记录 日常检查 2. 个人防护 相关人员进出以下场所包括治疗室、输液室、抢救室和多重耐药菌感染患者病房需戴口罩、帽子。 3. 消毒剂使用监测 消毒剂要注明开封日期，不能超过有效期（28天） 4. 紫外线灯登记本 治疗室、处置室等每天进行紫外线消毒1小时，酒精纱布灯管每天擦拭并记录齐全，不能有漏记现象。 5. 消毒灭菌物品检查 消毒灭菌物品包括一次性无菌物品有无破损，是否在有效期。无菌物品如棉签、棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。 6. 无菌操作检查 按无菌要求完成日常诊疗活动和操作。 7. 医疗垃圾管理 （1）分类正确。（2）按院感要求完成医疗垃圾收集和存放。（3）科室医疗垃圾存放不得超过24小时。（4）医疗垃圾转运要有签字。（5）医疗垃圾暂存处符合院感要求。 8. 多重耐药菌管理 （1）对所有医疗区需要治疗的老人进行痰培训， 确定感染病例。（2）进出患者房间按院感要求做好个人防护（口罩、帽子、手消）。（3）患者使用地的物品包括体温计、血压计等物品专人专用。（4）生活垃圾按医疗垃圾处理。（5）患者出院后房间消毒符合院感规定。 9. 空气净化监测 每季度对输液室、治疗室、换药室、抢救室进行空气培养一次。 10. 物品检查 （1）雾化吸人器专人使用后，必须经消毒（螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用）。 一般消毒隔离措施 压力灭菌锅效果的监测 3. 口腔科院感管理 一次性使用无菌物品存放 环境要求 （2）氧气湿化瓶每日更换，用消毒液泡后，再用无菌水冲洗，晾干、备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸馏水。 （3）电动吸引器、胃肠减压器做到每日刷洗。用毕先用消毒液浸泡消毒30分钟，再清洗干净备用。 （4）经灭菌的各种敷料缸、罐(纱布、棉球)、无菌包，开启后的有效时间为24小时，并注明开启时间。 （5）开启的无菌溶液须在2小时内使用：各种溶媒、外用生理盐水、高渗盐水无菌棉杆一经启用，使用时向不得超过24小时；无菌持物镊、罐每周更换一次。 （6）病区拖布应按治疗室、办公室、病室、厕所固定使用，标记明确、分开清洗、悬挂晾干。定期消毒，每周不得少于一次。 供应室划分清洁区、半污染区、污染区。区域间 应有实际屏障。 桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次。 每日晨对所用灭菌锅作B—D试验，B—D包内指 示卡和包外指示带均匀一致变色合格，被视为灭菌锅运转正常。 生物监测和生物芽孢试验每月一次。 随时检查灭菌锅的压力、温度、运转情况，每锅 有记录。 1. 一次性使用无菌物品专室、专柜放 置，存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙≥5cm。 2. 无菌物品存放间护士严格核查灭菌日期、灭菌效果（观察每一无菌包上的化学指示胶带变色是否正常），并按时间顺序发放物品。 3. 无菌物品如棉签、棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。 1.每日用消毒液湿式清洁地面二次 操作要求 医用垃圾处理 环境要求 无菌物品管理 4 检验科院感管理 医用垃圾处理 2.无菌物品存放间地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。 3.无菌物品存放处每日紫外线照射l小时，记录完整。 4.每月空气培养一次，记录完整。 1.口腔治疗盘、口镜、镊子、钻头、牙钻、拔牙械 应一人一份一用一消毒，一用一灭菌。 2.各种注射一人一针一管，口模具应一人一用一消毒。 3. 牙模少量放置，用后清洗干净，放在5﹪健之素消毒液中浸泡30分钟，清水冲净后晾干备用，消毒液每日更换。 1. 配备医用垃圾桶。 2. 严格执行医用垃圾分类。 3. 医用垃圾科内存放不能超过24小时。 1.严格区分工作区和生活区，每日用250— 500mg/L含氯消毒剂擦拭工作台面、地面。 2.每天对实验室各种物体表面及地面进行常规消毒。 无菌物品如棉签、棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。 1.无菌物品如棉签、棉球，纱布等使用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意丢弃。 2.医用垃圾科内存放不能超过24小时。 3.院感垃圾转运工具，要有消毒记录。 4.科室记录医疗垃圾收集交接本。 5.医疗垃圾协议。 6.垃圾去向收费帐单。 7.贮存垃圾场地消毒登记。 督办人签名：郑爱民