维普资讯 http://www.cqvip.com ２４２ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ａｕｇｕｓｔ，２０Ｏ７，Ｖｏｉ．１２，Ｎｏ．４ 实时超声造影技术在肝内实质性 占位病变中的应用 齐信王 陈方红朱夏蓓汤贞炎洪晓萍孙终霞 （丽水市中心医院，浙江丽水３２３０００） 摘要 目的探讨新型造影剂ＳｏｎｏＶｕｅ及对比谐波成像技术进行实时动态灰阶增强检查对肝内不同性质实 质性占位病变的诊断价值。方法４６例经肘部浅静脉快速推注造影剂ＳｏｎｏＶｕｅ后观察４６个病灶造影剂进入的状 况、时间、增强类型及造影剂消退状况。结果不同的肝内占位病变超声造影剂的进入时间、消退时间、持续时间 及增强类型各有不同及其特征性的表现。结论超声造影技术极大地提高了超声对肝内占位性病变的鉴别诊断 能力。 关键词超声造影肝占位病变造影剂 肝脏超声检查是一种最经济、有效和常用的影 ＳｏｎｏＶｕｅ超声造影剂。用生理盐水５ｍｌ配制成５ｍｇ／ 像学检查方法，但对早期小肝癌的筛选有局限性。 ｒｎｌ浓度的六氟化硫微泡悬浮液。 用无造影增强的超声检测肝内病变与增强的ＣＩ’、 造影方法：常规用二维超声（基波）进行肝脏扫 ＭＲ［、血管造影等比较，其精确性较低。近年来，应 查，重点观察肝内占位病变的部位、大小、回声特征 用不同造影剂检测肝内病变的研究多有报道。现 等，作造影前初步诊断，然后选用实时谐波成像状 对本院４６例肝占位性病变患者应用新型造影剂 态，调节ＭＩ范围在０．０４～０．０６，此时显示屏勉强仅 ＳｏｎｏＶｕｅ及对比谐波成像技术（Ｃｏｎｔｒａｓｔ Ｔｕｎｅｄ ｔｍａｇ— 可见肝内大血管和横膈，只能接收来自造影剂的二 ｉｎｇ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｃｎ１１）进行实时动态灰阶增强检查（以 次谐波信号。抽取造影剂２．４ｍｌ经肘部浅静脉快速 下简称超声造影），以了解不同肿瘤造影剂灌注时 推注（注射时间＜５秒），同时启用超声仪内置计时 相、回声变化规律及造影后肿瘤的检出状况。 器，实时观察肝内病变的血流灌注及超声增强改 １对象与方法 变，包括增强随时间改变的表现、开始增强的方式 及增强时间变化等。所有研究的影像被存在ＤＶＤ １．１研究对象选择２００４年７月至２００６年５月本 录像机及外接工作站中，有意义的图像直接存人 院常规检查发现肝内有占位性病变、但不能明确诊 Ｔｅｃｈｎｏｓ—ＭＰＸ的硬盘。造影全过程约５～７分钟。 断病变性质的４６例患者进行超声造影检查。其中 造影剂灌注时相：肝动脉主干及二级分支开始显像 男３ｌ例，女ｌ５例，年龄ｌ３～７９岁，平均（４９．３± 时间在ｌ０～２ｏ秒，作为肝动脉相，持续ｌ０～ｌ５秒， ｌ１．５）岁。４６例超声造影重点观察病灶数５０个，病 门静脉及二级分支开始显像时间在３０～４５秒，多持 灶大小ｌ２～ｌ１９ｍｍ，平均（３０．６±２４．５）ｍｍ。 续至１２０秒，１２０秒后为肝实质相，持续时间２４０～ 经过病理检查或对临床资料的分析，本组原发 ３６０秒。由２名以上医生共同分析影像资料并作出 性肝细胞癌ｌ７例（１９个病灶），肝胆管细胞癌ｌ例， 造影诊断。 ｌ例血管外皮瘤，５例（７个病灶）肝转移癌，原发灶 １．３统计学处理统计软件使用ＳＰＳＳ１１．０，采用 为胃癌２例，其中ｌ例肝内有３个转移灶，直肠癌１ 方差分析。 例，肺癌ｌ例，乳腺癌ｌ例；１２例肝血管瘤，局灶性 结节性增生２例（２个病灶），ｌ例肝脓疡，肝硬化结 ２结果 节３例及非均匀性脂肪肝４例。 本组资料有４６例（５０个病灶），因每次造影大 １．２仪器与方法 （１）应用百胜ＤＵ８彩色多普勒超 部分时间只专注于对同一病灶的观察，因此，本资 声仪，具实时谐波成荡 支术（伽）。探头频率３～６ＭＨｚ， 料主要描述４６例（４６个病灶）的造影增强情况。 谐波发射频率２．５ＭＨｚ，接收频率５．０ＭＩ－Ｉｚ，机械指数 不同的病变超声造影的动态增强方式不同，主 （ＭＩ）０．０４～０．０６。（２）应用意大利Ｂｒａｃｏ公司的 要有以下３种：（１）整体型：ａ造影剂快速填充整个 维普资讯 http://www.cqvip.com 浙江实用医学２００７年８月第１２卷第４期 ２４３ 病变部分，此种表现以肝癌最多见；ｂ造影剂快速从 周边向中心充填，最后也表现为整体充填，以血管 瘤多见；（２）向心型：造影剂从病灶边缘开始增强， 表１ ４６例肝实质性占位病变造影增强时间状况（牙±ｓ） 病变类型 原发性肝细胞癌肝转移癌 ｎ始增时间（秒）始消时间（秒）持续时间（秒） １７ １２．１±３．７”丛４１．７．４－３３．７ ７３．６±４６．３ ５ １８．８±０．８ ４１．８．４－５．９。 ８８．８±２３．１ｍ 至峰值时可呈环状结节增强。其有快速和慢速两 肝血管瘤 １２ １７．８±４．７ ６３．３３±２１．８ １０７．５±４３．４ 种，快速型可在１０～２０秒内快速向心性填充整个病 肝局灶性结节增生２ １３．５±０．７ ３２．５．４－３．５ １０７．５±６．４ 灶，慢速型为增强逐渐从病灶周边向渐进性填 肝胆管细胞癌 １ ２ｏ ６ｏ ５２ 充，可持续到实质相，可填充整个肿瘤或不能完全 肝血管外皮瘤 １ ｏ８ ６０ １５０ 填充。此为血管瘤较特征性表现；（３）扩散型： 墼 肝脓疡 １ｏ ｏ３８ ｏ ｏ １８９ ２６１ 造影剂增强从病灶向周边快速弥散并填充整 肝硬化结节 ３（同肝） 非均匀性脂肪肝４（同肝） 个肿瘤。 注：“同肝”为同正常肝组织回声。与肝转移癌比较“Ｐ＜０．０１； 不同病变肝造影增强时间状况详见表１，不同 与肝血管瘤比较 Ｐ＜０．０５，丛Ｐ＜０．０１；与肝血管瘤比较。Ｐ＜０．０５ 的病变超声造影的动态增强方式详见表２。 表２ ４６例肝实质性占位病变造影增强表现 病变类型 ｎ 整体增强 向心性 离心性 斑片状增强 蜂窝样增强 环状增强・ 未增强 原发性肝细胞癌 １７ 肝转移癌 ５ 肝血管瘤 １２ 肝局灶性结节增生 ２ 肝胆管细胞癌 １ 肝血管外皮瘤 １ 肝脓疡 １ 肝硬化结节 ３ 非均匀性脂肪肝４ 合计 ４６ ３讨论 出现环状增强，而后渐进性、向心性填充。病灶增 二维超声往往难以判断肝实质占位性病变性 强时间显著延长，最长可达３分钟以上，而后整体 质，彩色多普勒超声检查也会因为占位性病变的血 增强７例（５８．３％）或未完全增强４例（３３．３％），仅１ 供差，难以测到血流，因此难以判断病变性质。超 例小血管瘤大小７ｉｎｍ×８ｍｌｎ，表现为快速整体增强， 声造影剂是一种真正的血池造影剂，可以根据占位 但这种增强模式不同于恶性肿瘤，血管瘤开始增强 病变的灌注增强状况判断其性质。 的时间晚于原发性肝癌，二者存在显著性差异（Ｐ＜ 原发性肝细胞癌（ＨＣＣ） Ｊ：ＨＣＣ表现为 陕进快 ０．０５），而与转移性肝癌不存在显著性差异，但增强 出”现象，本组原发性肝癌造影剂开始进人肿瘤的 方式与转移性肝癌明显不同，其增强的持续时间比 时间为（１２．１±３．７）秒，造影剂开始消退的时间为 转移性肝癌长，可持续增强至肝实质相，造影剂消 （４１．７±３３．３）秒，与血管瘤的指标比较有显著性差 退时间稍早于肝实质或几乎与肝实质同步，而转移 异（Ｐ＜０．０１）。但有２例小肝癌，大小分别为１８ｍｍ× 性肝癌造影剂于门脉相已消退，在肝实质相肿瘤呈 １６ｎｍａ和２３ｎｍａ×２５ｍｍ，表现为“快进慢退”，造影剂 明显的低回声，二者间存在显著性差异（Ｐ＜０．０５）。 开始消退的时间为（１８３±１８）秒，可能与高分化型肝 转移性肝癌：病灶增强时间晚于原发性肝细胞 癌不但接受动脉供血，也接受门静脉供血有关ｌ２】。 癌，转移性肝癌造影剂消退时间与原发性肝癌无显 ＨＣＣ主要以肝动脉供血为主，在造影早期的动脉相 著性差异，主要表现为病灶内部回声大大低于周围 上肿瘤区即可出现快速增强改变，表现为整体增强 正常肝组织。由于原发肿瘤的多样性，转移癌超声 １２例（７０．６％），病灶的回声强度大大超过周围正常 造影增强模式有不同。本组５例分别表现为完全 肝组织；表现为先周边增强，而后整体增强１例 整体增强１例，后整体增强１例，不完全增强３例。 （５．９％）；周边斑片状或环状增强，而中心始终未增 Ｋｉｍ等［３ 的研究发现原发自胃肠道的转移灶也可出 强者４例（２３．５％），原发性肝癌的中心未增强区提 现周边环状增强改变，但与血管瘤不同，转移癌通 示肿瘤坏死区，与病理检查结果相符。 常不伴渐进向心性增强改变。同时，被增强的肿瘤 血管瘤：最显著的特点是，病灶先从周边开始 回声强度会迅速减弱。 维普资讯 http://www.cqvip.com Ｚｈｅｊｉ趾瞎Ｐｒａｅｔｉｅａｌ Ｍｅｄｉｄｎｅ Ａｕ霉ｌ或，２Ｏ０７，Ｖｏｉ．１２，Ｎｏ．４ 肝硬化结节基本与肝实质同步增强与消退，非 的造影状况；再者，对位置较深的病变造影成像也 均匀性脂肪肝在动脉相可见未增强的低声区，而后 不够理想。 与肝实质同步增强消退，局灶性结节性增生ｌ例为 快速整体增强，ｌ例可见自中心向外增强，但未发现 参考文献 动脉，也未见瘢痕，ｌ例肝胆管细胞癌表现 ｌ ＷｊｌⅫＳ Ｒ，Ｂｕｒｎｓ Ｐ Ｎ，Ｍｕｒａｄａｌｉ Ｄ，ｄ １ａ． ｃｌ磷 ｃ Ｕ Ｓ ｗｉｔ｝ｌ 一 为外周少许增强，而后消退。ｌ例血管外皮瘤超声 口曲捌ｅ ｃｏｎｔｒａｓｔ ａｇｅｎｔ：ｉｎｉｔｉａｌ ㈣ 咄ｉｌｌ ｅｈａｒａｅｔｅｒｉｍ— 造影增强方式类似于原发性肝癌，曾误诊为原发性 ｔｉｏｎ ０ｆ ｋｍ８ｌｌ一 ａ，ｈｅｐａｔｃｘ￣Ａｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ａｎｄ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ１．Ｒａｄｉｏｌ— ｏｇｙ，２０００，２１５：１５３ 肝细胞癌，因病例太少，难以作出总结。ｌ例肝脓疡 ２神代正道。早期肝癌 组织像早期肝癌 类似病变 病理．东 表现为门静脉相脓疡间隔增强，而类似蜂窝状改变。 京：医学书院，１９９６．２８ 与常规超声相比，超声造影技术也有一些局限 ３ ＫｉｍＴＫ，（１ａｏｉ ＢＩ，Ｉ－ｌａｎ ＪＫ，ｄａ１．ＨｅｐａｔｉｃＴｕｍｏｒｓ：Ｃｏｎｔｒａｓｔ ａｇｅｎｔ—ｅｌｌ— 性。首先，一次注射造影剂不能观察多个病灶，对 ｈａｎｃｅｍｅｎｔ ｐａｔｔｅｒｍ ｗｉｔｈ ｐｕｌｓｅ－ｉｎｖｅｒｓｉｎｏ ｈａｌｌ／ｉｏｌｌｉｃ ＵＳ，Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２０Ｏ０， 主要观察对象之外的病变仅有甚短促的扫描时间， ２１６：４１ｌ 因此，不能用多个不同切面详细分析肝内其它病变 （上接第２３５页） 表１两组治疗前后血液流变学指标比较（露±ｓ） 与治疗前比较 Ｐ＜０．０５，ｔａｐ＜０．０ｌ；与对照组比较 Ｐ＜０．５０，一Ｐ＜０．０ｌ ３讨论 治疗后高切全血黏度、还原黏度、血浆黏度下降（Ｐ＜ 正常生理状态下，血液流变性是保证脏器和组 ０．０５），低切全血黏度、血小板聚集指数、红细胞聚集 织血液灌注、维持机体正常代谢活动的重要条件。 度指数、血细胞比容显著下降（Ｐ＜０．０１），血细胞变 动脉粥样硬化、微循环障碍、血液高凝状态是短暂 形性显著增高（Ｐ＜０．０１）。组问比较，低切全血黏 脑缺血发作及脑梗塞的病理基础。现代医学证明， 度、血小板聚集率、红细胞聚集指数、血细胞比容的 全血黏度、还原血黏度、纤维蛋白原增高可降低脑 下降，治疗组明显优于对照组（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜ 血流速度，而血液流速的降低可使血黏度成倍增高 ０．０１）；红细胞变形性增高幅度，治疗组明显高于对 致血栓形成，使神经细胞受到损伤而死亡ｌ２】。影响 照组（Ｐ＜０．０１），显示丹参酮ⅡＡ磺酸钠比复方丹 血黏度的因素有：红细胞形态、变形性及凝集性、血 参注射液能更显著地改善血液流变学状态，降低血 小板变形性及凝集性、血浆纤维蛋白原、球蛋白、血 黏度，增加血流量，改善缺血脑组织供血供氧，而且 脂、血糖增加及血管原因。 无明显不良反应，值得临床推广。 丹参酮ⅡＡ是丹参中最丰富、结构最具有代表 参考文献 性的丹参酮。丹参酮具有明显的抗凝血、促进纤溶 作用，并可抑制血小板的黏附、聚集及释放 Ｊ。研 １中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要 点．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３９７ 究显示，丹参酮ⅡＡ对大鼠局灶性脑缺血再灌注损 ２孟秀君，蔡冬青．通心络胶囊对脑梗死血液流变学的临床观察． 伤具有很好的保护作用ｌ４】。作者对４８例ＴＩＡ患者 中国药学杂志，１９９９，３４（７）：４５８ 给予静脉滴注丹参酮ⅡＡ磺酸钠治疗，并以同期静 ３杨艺综述，邓长生审校．丹参酮药理作用近识．湖北中医杂志， 脉滴注复方丹参注射液的４７例患者作为对照，结 １９９９，２１（６）．＇２８４ 果显示，对照组治疗后还原黏度、低切全血黏度、血 ４叶龙彬，奚涛，陈峰，等．丹参酮ⅡＡ对大鼠局灶性脑缺血再灌注 损伤的保护作用．中国药科大学学报，２００４，３５（３）：２６７ 细胞比容显著下降（Ｐ＜０．０５或Ｐ＜０．０１）；治疗组
