***医疗机构门诊收费收据
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姓名（单位名称）：医疗项目药费西药其中中成药中草药药事服务费其中金额医疗项目诊查费急诊留观床位费检查费CTMRI手术费卫生材料费其他化验费合计人民币医保/公费医疗记账金额：收费单位（盖章）：
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万 仟 佰 拾 元 角 分¥个人缴费金额：收费员：其中结算方式：金额医疗项目治疗费输血费第一联 收据
金额
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