新农合伤因证明

新农合参合人员外伤、中毒住院伤因证明

性 别 患者 姓名 年 龄 职 业 户主 姓名 合作医疗证号 360782 家庭住址: 乡（ 镇、街道） 村 组 受伤时间： 年 月 日 时 受伤现场详细地点： 受伤具体原因和受伤经过请详细说明（外伤发生过程、就诊过程即受伤到入、转院等所有细节及相关人证、物证、时证），空格不够可另附纸。 以上均属实，如有虚假由本人承担一切法律责任！ 患者或其家属及知情代理人签名和按手印： 联系电话： 现场证明人： 住址： 联系电话： 现场证明人： 住址： 联系电话： 现场证明人须本人签名或按手印，原则上与病人无血缘关系，复合、复杂重症外伤、多发性骨折及医疗总费用超过2万元时，现场证明人须提供书面证明材料，承担相应的法律责任。 首诊医院： 医院诊断: 首诊医师姓名： 村委会调查核实情况: 村委会（盖章） 调查日期： 201 年 月 日 调查人签名： 联系电话： 乡(镇、街道)农医所调查核实情况： 乡(镇、街道)农医所（盖章） 调查人签名： 调查日期：201 年 月 日

农医中心受理时间：201 年 月 日 患者医疗费用合计： 中心受理人签名： 备

注： 农医中心业务稽查科电话：

1、本表是 市新农合参合人员因外伤、中毒住院的伤因证明，具有法律效力，请据实详细填写。对弄虚作假者，一经查实，将不予核报，并根据有关规定追究相关人员责任，情节严重的移交司法机关处理；

2、本表是新农合外伤患者住院补偿的必备材料，定点医疗机构依据本证明结合病历等材料确定患者是否符合新农合补偿；如符合，则按规定补偿，并将本证明作为报帐材料存档。

3、意外伤害补偿须提供当此外伤住院医药费用原件。骨科骨不连、内固定取出术须提供内固定植入术的相关材料。