／２ 芗 试论理中汤温阳法在胸痹治疗中的应用 王承龙 王强 王培利 （中国中医科学院西苑医院．北京１０００９１） 摘 要 胸痹病位在心，与脾胃有联系；中焦阳气不足与胸痹的发生有密切关系。脾胃亏虚，运化失常，气血生化乏 源，不得上奉于心而心血不足，不荣而痛；脾气虚清阳不升，中气不举，致使贯心脉行气血的宗气亦虚．气虚无以化．心失所 养，不荣而痛。张仲景在《金匮要略》首次提出了理中丸治疗胸痹，在古典医书中对中焦阳气不足导致胸痹颇多阐述．现代 文献中以温中阳法治疗胸痹获效屡见报道。可分别从理论依据、方剂配伍及脏腑辨证方面来阐明理中汤温阳法在胸痹治 疗中的应用。 关键词 理中汤 胸痹 温中阳 心脾 中图分类号 Ｒ２５６．２２０．５ 文献标识码 Ａ 文章编号 １６７２—３９７Ｘ（２０１ １）Ｏｌ一００６８～０２ 理中丸首见于《伤寒论》，主要用于脾胃虚寒证、 令心痛，其痛引喉是也。”从病因来说，各种冷饮凉食 阳虚失血证、病后多涎唾、ｓｌ＇，ＪＬ慢惊等。胸痹即现代 已成为人们日常生活中不可或缺之品．但生冷寒凉 医学的冠心病，为临床常见病，常用治疗方剂为瓜蒌 之物，亦会损伤睥阳，导致睥阳不足。此外，外寒直 薤白汤、血府逐瘀汤等。但我们查阅文献发现，大量 中、损伤脾阳也并不少见。脾胃阳虚上犯心脉。久而 资料表明理中汤通过温补中焦阳气治疗胸痹．不仅 久之心中阳气亦虚、阳气不展、血行不畅，继而发为 治本，而且有利于病理产物的祛除。本文主要从理论 胸痹心痛。人到中年，劳倦思虑、饮食失节及肾阳渐 依据、方剂配伍及脏腑辨证方面来阐明理中汤温阳 衰均成睥阳受损，从而导致胸痹的发生。因此，中焦 法在胸痹治疗中的应用 阳气不足与胸痹的发生有重要的关系。 １理论依据 ２方剂解析、应用 张仲景早已经认识到胸痹的发生与阳气不足关 理中汤的药物组成为干姜、人参、白术、炙甘草。 系密切。《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治第九》 方中辛热之干姜为君，温中焦脾胃而祛里寒；人参大 云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所 补元气，助运化而正升降，为臣药；白术健脾燥湿，明 以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心 代医家徐灵胎曾说：“理中一类，总不离白术，以守中 痛者，以其阴弦故也。”“阳微”一则为上焦阳气不足， 也，治亦中焦”；炙甘草味甘属土，可以补中气，中气 即心肺阳气亏虚；又可理解为中下焦阳气不足。“阴 旺则脏腑之精皆能四布，而驱不正之气，并为佐使之 弦”是阴寒、痰浊、水饮、血瘀等病邪痹阻胸阳。谈及 用。四药配伍，中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘 治方，其云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆 温而复，清阳升、浊阴降，运化健而中焦治，故日“理 抢心．枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。” 中”。正如程应旄日：“理中者，实以瓣理之功，予中焦 关于阳气不足在疾病发生中的重要作用早存 之阳也。”《金匮玉函要略辑义》做了如下解释：“中气 胁气能下。人参、白术所以 《黄帝内经》就有论述。《素问・生气通天论》日：“阳气 强则痞气能散，胸满能消，干姜所以温胃，脾胃得其和，则上焦之气 者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”强调了阳气在 益脾，甘草、人体中的重要作用。心为阳中之太阳，心主血脉和主 开发，而胸痹亦愈。”充分阐释了温中阳治胸痹的机 藏神的功能主要以阳气为本。正因为阳气的作用如 理。范文甫老先生曾用理中汤原方温补中阳治疗胸 此重要．所以各种疾病的发生与阳气不足均有密切 痹久痛的患者。门纯德老先生亦用理中汤加阿胶、附 的关系，而这种关系在心脏方面的体现则尤为突 。 子治疗“心悸、胸闷、气短、神疲、嗜卧、面色咣白，脉 ｌｌ。《千金翼 《素问・调经论》日：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不 迟弱且常有结象”的胸痹患者，屡试屡效＿能流。温则消而去之。”因寒而致的疼痛应当温阳散 方・养生大例》日：“人年五十以上，阳气日衰，损亏Ｅｔ 寒，这对后世论治胸痹有重要的借鉴意义。此外，《外 至 ”这与临床上冠心病的发病人群多为中老年人的 台秘要》日：“又心为火，与诸阳会合，而手少阴心之 特征相契合，也说明了以理中汤为代表的温阳法在 经也．若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦 冠心病的治疗中有重要的临床意义。 囝 兰 兰里 期＿ 中医药 治法方药 ３脏腑辨证 会导致气机运行不畅，产生水湿、痰浊、血瘀等病理产 胸 虽然胸痹的病位在心，但疾病的发生与脾胃也有 物，使血运失畅，心脉痹阻，胸阳不展，ｍ现胸闷、 密切关系．下面将重点阐述心脾的关系在温中阳法治 痛、心悸等各种心脏功能失常的表现。疗该病中的重要作用。从气化功能上讲，脾胃居于中 ４小结 虽然血府逐瘀汤、瓜楼薤白剂等活血化瘀、豁 焦．主受纳，运化水谷，乃多气多血之脏腑，为气血生 化之源。主运化水谷之精微以养五脏，为后天之本。 痰宽胸药物在临床治疗胸痹心痛方面应用较多，且 《素问・经脉别论》谓：“食气人胃，浊气归心，淫精于 往往取得良效。但由睥阳不足导致的胸痹心痛在临 脉 ”《灵枢・营卫生会》云：“人受气于谷，谷人于胃，以 床中也并不少见。《金匮要略心典》谓：“养阳之虚，传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫， 即以逐阴”．温阳法不仅治本，尚有利除标。任应秋 营在脉中，卫在脉外。”所以有“调，以达四旁”之 谓 脾胃畅达，诸脏无疾。从五行学说上讲，心属火，脾 属土．两者为母子关系，若子病及母或子盗母气，均可 因脾胃之失调而波及心。再者，心火下交于。肾，使肾水 先生认为心的功能，首先是主阳气，其次是主血脉， 在罹患冠心病时，亦首先是在于阳气方面的亏虚， 其次才是血脉有所损害。因此提 “益气扶阳，养血 和营，宣痹涤饮，通窍宁神”十六字诀来概括冠心病 不寒，肾精上济于心，使心火不亢，而呈心肾交泰之 的治疗大法ｌ２１。 在临床具体施治时一定要注意兼顾心肾等脏 常 脾胃居于中焦，气机升降之枢纽也，若脾胃升降气 机失常，亦可致心肾不交，而心肾俱病矣。从经络关 腑，兼有肾阳不足时，可加附子、肉桂、吴茱萸、补骨 系，《灵枢・经脉》日：“脾足太阴之脉……其支者，复从 脂、益智仁、菟丝子、仙茅、仙灵脾之品；若气阴不足 胃，别上膈，注心中。”《素问・平人气象论》：“胃之大 较重，可与炙甘草汤、生脉饮合用；若兼有胸中阳气 络．名日虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗 不通时，要与栝楼薤白剂合用。在温阳的同时，兼顾 气也。”《灵枢・经脉》亦谓：“胃足阳明之脉……是动则 通阳，才能更好地达到治疗效果；若水气较盛，可用 惕然而惊，心欲动……循膺、乳……皆痛……脾 茯苓杏 甘草汤和真武汤的合方来代替：若痰湿较 足太阴之脉……是动则……烦心，心下急痛。”脾胃居 重，可与温胆汤合用；若瘀血较重可与丹参饮、失笑 ……于中焦，心居于上焦．以膈为界。互不相连。但心脾以 散、血府逐瘀汤合用。总之，以温中阳为基础的治疗 睥胃之支脉、大络、经筋紧密联系，络气互通，故心与 法则在胸痹治疗中不仅有充分的理论依据更有重要 脾胃有密切的关系，足太阴睥经。其支者从胃上膈注 的临床意义，也体现了中医治疗强调的整体观和辨 心巾。胃支大络，谓之虚里，而虚里乃心尖搏动处。 证论治的理念。 概言之。脾胃主要通过气血的生成和运行影响心 ５参考文献 】 门纯德．名方广用．重庆：科学技术文献出版社重庆分社， 的功能。若脾胃亏虚，运化失常，气血生化乏源，一方 ［１１９９０：２ 面血少不得上奉于心而心血不足，另一方面脾气虚清 ２】 朱世增．任应秋论伤寒．上海：上海中医药大学出版社， 阳不升，中气不举，致使贯心脉行气血的宗气亦虚，气 ［虚无以化，心失所养，不荣而痛，故见心悸、心痛、少寐 ２００９：２０ 多梦，舌淡、苔白等症。其次，气属阳，脾气不足，心气 生导师，主要从事中西医结合治疗心血管疾病临床研究。 虚弱，日久不愈，气损及阳，终致心脾阳虚，寒从中生． 通讯作者：王强．ｊｉｎｓｅｓｈａｎｓｈａｎ＠１２６．ｔｏｎｉ 拘急而痛。升降失常则运化无权，出现腹胀、便溏．日 收稿日期：２０１０—０９—１５ 久则气血生化乏源，头面失养而出现面色少华、头晕、 神疲乏力等清阳不升之证。此外脾胃的功能失调，还 编辑：吕慰秋 第一作者：王承龙（１９６４一），博士后，主任医师，硕士研究 王国强：中医药发展要坚持科学精神和学术第一的原则 不久前在广州举行的首届国家中医药发展论坛上，卫生部副、国家中医药管理局王国强强调，发展中医药必须坚 持科学精神和学术第一的原则。 此次论坛的主题是“中医学术流派研究的历史与现状、继承与发展”。对此，王国强提出四点建议：一要提倡包客．要承认特 定个体、群体和某个阶段认知的局限性，尊重不同流派认知的差异性和存在的必要性，能够相互虚心学习和交流。二要提倡争 鸣，要秉承求同存异的科学精神，在新的历史阶段，鼓励不同流派、不同观点在实践中争呜，真正形成百花齐放、百家争鸣的学术 繁荣局面。三要抓紧继承，加紧做好不同流派古籍文献、名家医案和名老中医药专家学术思想、临床经验和技术的整理研究．能 够把握不同流派学术思想的精髓。四要抓紧创新 充分利用现代科枝手段和方法，对不同流派基础理论、诊疗技术、药物和疗效 评价等进行系统研究，在更高层次上推动中医药学术的传承和发展。 （摘自国家中医药管理局网站） 中医 坠
