心理与心理社会干预在产后抑郁预防中的研究进展

.综述.

心理与心理社会干预在产后抑郁预防中的研究进展

Research progress of psychological and psychosocial interventions to prevent postpartum depression

李佳1李晓璇2 LI Jia, LI Xiao-xuan

【摘要】抑郁症是严重的精神健康问题，而产后抑郁因发生时段的特殊性和危害性更被视为全球公共卫生 领域的重要挑战。近年来我国围产期心理健康教育与健康促进虽逐渐得以重视，但在医院与社区广泛实施仍面临 诸多困难。本文总结了国外研究中关于产后抑郁预防主要的心理与心理社会干预措施，其中心理干预包括认知行 为干预、人际关系疗法；心理社会干预包括产前/产后健康教育、产后支持与家庭访视、基于新媒体的干预支持。

在此基础上，分析我国目前相关研究的现状与进展，并提出不足和建议，为我国围产期心理健康促进工作开展与 研究实施提供参考和借鉴。

【关键词】产后抑郁症；心理；社会；预防【中图分类号】R193； R173 【文献标识码】A 【文章编号】1002 -9982 (2018) 03 -0261 -04

DOI： 10. 16168/j. cnki. issn. 1002 -9982. 2018. 03. 016产后抑郁（Postpartum Depression, PPD)对孕 产妇、新生儿、配偶及家庭、社会均造成危害，是 严重的健康议题。关于PPD是否能有效预防，目前 国内外研究者并未取得普遍共识。但基于其与公共 卫生的相关性、心理社会危险因素的逐步证实、及 产妇患病后对服用抗抑郁药物的排斥造成治疗困难 等诸多因素，在疾病尚未发生时针对危险因素采取 有效措施以降低其发病率具有极大提升临床疗效的 潜能。近年来，多项研究证实了心理社会因素在其 发病中的重要性，因此，国内外许多研究者致力于 发展不同社会心理与心理社会干预以达到早期预防 的目的。近年来，围产期心理健康在我国逐步得到 重视，但由于心理健康初级预防起步较晚，实务与 研究尚待发展。本文总结了国内外PPD预防的研究 现状与进展，为我国相关工作与研究的实施提供 启示。1

国外关于PPD预防性干预的研究进展

就心理与心理社会干预效果而言，近年Co­chrane 及其他一些文献系统综述给出 的结论并不一 致，有效性尚待进一步证实。以下就近年来认为有 效的主要干预措施加以综述。

【作者单位】1科技大学健康科学学院，999078；2珠海市妇幼保健院，广东珠海519000

【作者简介】李佳（1983 -)女，土家族，广东珠海人，博士在

读，讲师，主要从事护理教育研究。

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心理干预

CBT主要是采取Beck (197)的观点，认

1.1.1 认知-行为干预（Cognitive-behavior Therapy， CBT)

为抑郁起因于当事人的负向认知和信念，对自己、 世界及未来的负面看法。与普通人群不同，围产期 妇女不合理或扭曲的认知往往和怀孕、分娩、适应 母亲角色等事件有关[1]，因此，研究者认为在PPD 预防策略中，找出并针对性的解决这些孕育相关的 负性思维能获取更好效果。近年来，研究者将CBT 用于PPD的预防，因实验设计及评价方式不同，其 预防效果尚无一致结论，但总体趋向乐观[2]。目前 国外CBT干预项目中内容虽有所不同，但大多集中 于指导孕妇领悟认识与情绪之间的关系、改变产妇 的不合理期望、情绪调节与管理、增加社会支持和 问题解决技能等。研究表明，CBT在PPD预防应用 中面临着现实困难：①专业性要求较高：CBT依赖 于心理或精神治疗师等专业人员，而实际实施者往 往相对缺乏专业基础和经验；②研究对象出勤率难 以保证：相关研究中能完成半数课程者仅为40%〜 45%。而这些困难，在心理与精神健康专业人员与 群众需求处于供不应求状态的中低收入国家将体现 得更为明显[3-4]。目前所报道的研究项目大多来自 英、美、澳大利亚等西方发达国家，很多被认为有 效的心理社会干预方式（如社区助产士全面定期的 家庭访视、基于心理或精神科医生的心理干预）依 赖于完善的医院及社区医疗卫生服务体系和有效的

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规划与监督机制。Rahman等[5]基于时间和成 本效益之考虑，在传统CBT基础上提出更为简单易 行、不过多依赖心理或精神科专业背景的“Think­ing healthy program ” ， 即普通 健康照 护人员 经培训 后，参照指引手册以社区为单位开展低强度干预， 结果证实其有效降低了 PPD发病率；近期研究还将 进一步探讨其对婴幼儿社会情绪发展的影响[6]。1.1.2 人际关系疗法（Interpersonal Therapy，IPT) 主要基于Sullivan的人际理论和Bowlby的依附理 论，认为精神和心理障碍是在人际关系背景中出现 的，干预对象通过学会如何解决现存的人际关系挑 战，改善当前抑郁症状或阻止未来症状的出现。近 年来，在PPD预防方面，以Zlotnick等[7]在美国提出的 ROSE Program ( Reach Out，Stand strong， Es­sentials Sor new mothers)颇具代表性。至 216 年， Zlotnick等历时15年，通过3次严格的RCT实验， 不扩大研究范围、完善干预内容和延长产后追踪时 间，验证了 ITP以“半结构化”团体干预的形式在 PPD预防中的良好效果和适应性。该项目已以不同 形式应用于孕期遭受家庭暴力、提升低收入家庭母 乳喂养率、青少年怀孕女性等群体，均证实可获得 良好效果。ITP通过帮助孕产妇正确认识人际关系 与情绪反应之间的关系，检视自身问题并发展出新 的角色模式，从而促进更为健全的应对方式。相比 CBT，ITP对干预者的心理或精神专业理论及技能 要求更高，实施更为灵活。团体干预强调：①干预 前须对干预对象所在的文化、社会、周围环境等有 全面了解，从而更好地建立信任关系；②还要关注 每位成员的个别问题，由于不同孕产妇可能涉及不 同的人际问题，故须用不同方式来处理看似相似的 人际问题。近年来，基于对时间、经济成本考虑， 如何在高风险人群中应用聚焦性更强的简化ITP， 以及如何让其他非专业临床照护者有效应用ITP成 为研究者思考的问题。此外，将丈夫作为重要关系 人纳入干预对象也成为研究的关注热点。1.2心理社会干预

1.2.1产前/产后健康教育（health education)规范的孕期健康教育能增强孕产妇自我保健意识和 自我监护能力，发展科学育儿观念与技能，从而保 障孕妇、胎儿、新生儿健康与安全[]。近年来，国 内外孕妇学校发展较快，内容与形式上不断改革创 新，基本涵盖了妊娠生理、围产期营养、胎教、分 娩机制与分娩方式、母乳喂养与新生儿养护、产后 • 262 •

恢复与产褥期保健等生殖健康内容，心理健康亦逐 渐被重视。

传统健康教育以为孕产妇及家属提供如何缓解 抑郁情绪的相关资讯、以及帮助其降低相关心理社 会危险因素的影响。此类研究大多以集体形式开 展，健康教育内容一般以PPD基本知识、识别及治 疗、围产期面临的社会及情绪挑战、自我照顾、亲 职、婚姻适应、社会支持等；干预形式除面对面宣 讲外，还包括宣传手册、视频等。然而，无论是个 人干预、还是集体干预，以知识传播为主的健康教 育虽可有效提高对PPD的认知，但在降低发病率及 抑郁严重程度方面的效果并不明显。

近10年来，以信息传递为基础的健康教育逐 渐转变为注重技能的发展，即通过知识、态度、尤 其是技能的发展来创造或保持健康的生活方式和状 态，这一教育方式强调更为丰富的学习手段和参与 性强的学习方法（如讨论、头脑风暴、角色扮演、 个案研究、小组活动等）。除开如前所述基于CBT、 ITP等注重强调技能发展的心理健康教育外，还包 括以行动为导向、以“解决问题”为基础、基于 “习得性智谋”训练的心理健康教育等。此种健康 教育方式强调产后情绪调节与压力应对的自我管理 技能、负性认知的识别与修正技能、新生儿照护中 的问题解决与决策技能、有效沟通及人际关系处理 技能等，并从压力情境下的自我控制、父母教养能 力、社会支持、社会再适应能力、产后抑郁程度等 多方面予以评价。研究结果均显示不同程度降低孕 产妇发生PPD的危险因素或降低发生率。

1.2.2产后支持与家庭访视（postnatal support by community health workers)

基于获取服务的便利

性、隐私性、家庭成员参与及经济成本等因素考 虑，专业性人员（产科医生、心理医生、社区护士 或助产士）家庭访视在英、美、澳大利亚等西方发 达国家是为产妇提供社会支持、预防PPD的主要措 施之一。近期文献综述[]认为家庭访视有效且经济 可行，但基于以下3点：①有完善的社区医疗服务 保障体系及可参照的标准化操作指南；②访视人员 除本身专业知识技能之外还应接受心理和精神健康 相关的良好培训，并能为孕产妇及家属提供有效技 能指导；③孕产期提供连续性的服务而非单次访 视。以英国为例，以助产士和产科医生为主的临床 一线健康照护人员为孕产妇提供免费的妇幼保健服 务；英国国家卫生质量标准署（NICE)为照护者

中国健康教育2018年3月第34卷第3期

提供心理健康循证照护指南。此外，接受良好培训 的社区助产士及社区照护团队将提供社区产前和产 后家庭访视。NICE要求社区基层照护人员对孕产 妇进行及时的精神健康评估以确认高危人群，同时 建议助产士在产妇分娩后24 h内与产妇讨论分娩经 历以其缓解精神压力，为孕产妇提供健康评估、健 康教育和同伴支持，孕产妇在专业人员支持下参与 自我管理和互助学习。I.2. 3

基于新媒体的干预支持（new media-based

intervention) 在当今信息高度发达的互联网时代，新媒体技术的兴起为创新健康教育方式创造了条 件。网络传播突破了时间和地域的，有效弥补 了可及性、隐私保护、家庭成员参与、污名化顾 虑、专业行人力资源匮乏等诸多难题。〇sma 等[1〇]、朱瑞娟[11]、〇1;〇等[12]分别针对来自至少 14个国家的孕产妇进行PPD防治的相关调查，结 果均表明约90%孕产妇将互联网视为孕产期获取信 息支持的重要途径，其中30% ~70%孕产妇使用手 机APP接受网络心理健康信息或服务。近15年来， 基于互联网和计算机人工智能的心理干预在抑郁症 的治疗中的研究显著增加，并在许多西方国家得以 广泛应用。其中又以高度结构化的心理教育方式的 CBT网络干预（iCBT)最具代表性，其有效性和可 行性均得以证实。在产后情绪障碍方面，较有代表 性的如澳大利亚的Mood GYE;澳大利亚与美国研 究机构合作的MomMood Booster;挪威的Mama Mia; 美国的 Mothers and Babies Course 等。在 PPD 预防 方面，目前国内外相关研究较少，其效果也有待进 一步证实。Bara等[13]在一项基于iCBT的PPD预 防性研究中，虽未能降低发病率，但显示产前抑郁 症状最严重的妇女其产后PPD发病风险显著下降。2

我国PPD预防性干预的研究现状与启示

2.1我国研究现状近年来，围产期妇女的心理 健康问题在我国逐渐得以重视。分析我国近10年 来关于心理与心理社会干预在PPD防治中的实证研 究文献，以治疗性干预的研究较多，而预防性干预 较少。预防性干预面临以下困难与问题：①多以医 院孕妇课堂为依托，且因孕产妇主观重视不足、时 间冲突、交通、工作等原因难以保证出勤率，其配 偶陪同参的可能性则更低；②国内关于预防PPD健 康教育干预的研究较多，但在健全的理论框架支 持、实验设计严谨性和干预流程明确性方面有待加

.综述.

强；③干预措施中态度与技能发展方面较为欠缺; ④社区医疗服务中产后心理健康近年来得以重视， 但存在社区基层机构人员缺乏、经费、干预者 技术能力和自主意识缺乏、孕产妇参与度不高等问 题，现阶段广泛实施仍有一定难度。基于以上问题 与困难，结合国外研究结果与经验，提出以下启发 与建议。

2.2循证基础上，建立本土化、易推广的心理健康教育干预方案PPD预防涉及多个领域和学科，同时又趋向于学科和技术之间的整合。基于疾病特 点，心理学干预在其效果中体现明显优势，而无论 是基于社区还是基于医院，CBT和ITP无疑是目前 英、美、澳等发达国家具有最多实证依据验证其有 效性的干预方式。我国相关实证研究相对较少，高 玲玲[4]团队从产妇生活品质、提升母亲角色胜任 出发，设计了基于ITP的团体心理健康教育项目， 有效提升了产妇的角色胜任能力、促进夫妻关系和 婆媳关系，促使获得更多社会支持的良性循环而增 进心理安适。Mao等[15]结合中国文化习俗背景，将 基于CBT的孕期自我情绪管理集体干预项目用于 PPD预防，取得显著效果，研究者指出该研究范围 较小，且为普遍性干预，对PPD风险群体的预防效 果尚需验证。妇产科医生、护士、助产士、社区健 康照护人员与孕产妇接触密切、熟悉其背景资料及 孕产状况、易建立信任与合作关系，是PPD预防工 作的理想人选，因而，非心理及精神健康专业的临 床一线照护人员经过系统培训后分担此工作，在我 国目前心理、精神健康专业人力资源相对匮乏的情 况下更具可行性。基于此，在我国传统文化背景 下，建立科学、完整、结构化、便于操作实施的指 导框架和内容显得尤为重要。

2.3促进孕产妇接受预防性干预的主观意愿，提 预效果孕产妇接受干预的主观意愿是影响干 预效果的重要因素。其中，出勤率作为反映干预对 象参与的主观意愿和对干预方案接纳程度的重要指 标之一，除交通、时间、身体状况等客观因素 外，还受孕产妇健康信念、心理知识水平、个人经 验等主观需求影响。为有效、早期使干预对象认识 并接受PPD预防性干预的重要性，可从3方面进 行：①明确干预对象。WHO从风险-效益角度出 发，将心理健康初级预防分为普遍性干预、选择性 干预和定向性干预。干预者应从干预目的出发，准 确界定并选取干预对象，提升干预效能；②选取恰

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当的健康教育模型作为理论框架，将知识传递与态 度转变、技能发展相结合，优化干预策略；③干预 者自身应首先明确预防性干预的预期利益与障碍， 并在实施过程中加以引导，促使干预对象主观认知 和体验。

psychological interventions for perinatal depression by non-specialist

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Cognitive

2.4新媒体和网络化干预的合理应用目前国内PPD预防研究还处于探索阶段，借助互联网和新媒 体在预防PPD方面的相关研究较少，但发展前景不 容忽视。我国目前有研究将手机短信[13]、QQ[16]、 微信[17-18、互联网[19]等作为产前或产后延续性护 理的辅助沟通或信息传递工具，但内容尚以孕妇课 程信息发布、新生儿照护、母乳喂养、产妇睡眠、 预防感染、预防接种等产后保健信息为主。同时， 尽管新媒体干预具有诸多优势，但并不能完全取代 传统干预的所有功能，在实施中应考虑以下方面： ①新媒体以文字、图像、影音为主要传播方式，难 以真实感受传播情境对人际交流的微妙影响，一定 程度情感的交流深入；②选择和确定有效的干 预内容，使内容与形式相得益彰至关重要；③须考 虑个人信息获取习惯和网络资源可及性，尤其在不 发达区域或低收入家庭，网络干预须与传统干预 结合。

综上所述，心理与心理社会干预作为初级干预 在PPD预防中的重要性逐渐被认知，相对于西方发 达国家，我国相关研究还未大量开展，如何构建适 应中国医疗卫生服务现状及传统文化背景的科学干 预方案需更多实证依据。以技能为基础的健康教 育、产后支持、CBT和IPT是有较多实证依据的心 理与心理社会干预方式，如何使非精神或心理背景 的临床一线人员有效实施是设计方案时应考虑的问 题。此外，基于新媒体的干预是近年来PPD预防的 研究热点和趋势，我国尚处于起步阶段，其应用前 景、干预策略及干预的有效性都有待进一步证实。参考文献[1] Franziska W,Catriona J, Julie J. The impact of antenatal psychologi­

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[收稿日期]217-10-21 [本文编辑]杨昕