我国分级诊疗制度实施现状分析

梁洁;许星莹;李峰;缪冠中

【摘 要】Objective:To analyze the current situation of the Classification Diagnosis and Treatment in China and the problems that exist in the process of Classification Diagnosis and Treatment,and put forward suggestions.Methods:We analyzed the data after reviewing the Statistics Bulletin of the Development of Health and Family Planning of 2011-2015 in China.Results:The growth of the number of first-class hospitals and beds reached 24.94％ and 24.45％ respectively in 2015.The growth of the number of hospital admissions and the number of diagnosis and treatment reached 20.93％ and 16.67％ respectively and exceed that of second and third-class hospitals.The noticeable differences existed in workload of physicians between first-class hospitals and second and third class hospitals.The daily average rate of outpatient visits per doctor of first-class hospitals less 0.9 and 2 person-time than second and third class hospitals respectively.The average daily burden of hospital beds of doctors was less than 2 days every year.The primary medical institutions developed slowly.The Q o Q growth of the number of primary medical institutions has been slower than 1％ from 2012,and the growth rate of hospital beds was only about 2％ in 2015.The grouths of numbers of attendances and hospital visits in 2015 were negative (-0.46％ and-1.39％

respectively).Conclusion:First-class hospitals developed obviously but the development of basic medical institutions was slow.Laging behind the

development of the hospitals,the results of the Classification Diagnosis and Treatment had not appeared yet.%目的:分析我国分级诊疗制度的实施现状,探讨分级诊疗实施过程中存在的问题,提出建议.方法:查阅我国2011-2015年《卫生与计划生育事业发展统计公报》中分级诊疗相关内容,梳理分析其中数据.结果:与上年相比,2015年一级医院数量增速达到24.94％,床位增速达到24.45％,入院人次和诊疗人次增速分别达到20.93％、16.67％,均超过二、三级医院;较2011年,三级医院医疗机构数与床位数增速均放缓,二级医院床位数增长平稳,在6％左右,但医疗机构数增速明显,由2011年的0.06％增长到9.4％.一级医院在医师工作负担量方面与二、三级医院差距明显,2015年一级医院医师日均负担诊疗人次分别比二、三级医院少0.9人次、2人次;医师日均负担住院床日历年均低于2日.基层医疗机构发展缓慢,机构数自2012年以来环比增速均低于1％,床位数增速仅2％左右,诊疗人次和入院人次在2015年已是负增长(分别为-0.46％、-1.39％).结论:一级医院发展较明显,但基层医疗机构发展依旧缓慢,落后于医院的发展,分级诊疗实施效果尚未显现;建议优化医疗资源配置,改革医师绩效考核制度,加强分级诊疗制度宣传,畅通转诊机制.

【期刊名称】《医学与社会》 【年(卷),期】2017(030)011 【总页数】4页(P22-25)

【关键词】分级诊疗;基层医疗卫生机构;医院 【作 者】梁洁;许星莹;李峰;缪冠中

【作者单位】广州中医药大学经济与管理学院,广州,510006;广州中医药大学经济与管理学院,广州,510006;广东省中医药局,广州,510031;广州中医药大学经济与管理学院,广州,510006 【正文语种】中 文 【中图分类】R197.1

分级诊疗是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别医疗机构承担不同级别疾病的治疗，实现基层首诊、双向转诊。国家提出的分级诊疗的基本含义是基层医疗、分级医疗和双向转诊秩序的持续开展与程序化的无缝链接[1]。2006年《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出要“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”。2007年，社区首诊制开始在我国部分地区试点。2015年，《深化医药卫生改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》将完善分级诊疗体系作为2015年主要工作任务。2015年9月，《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求到2017年逐步完善分级诊疗体系；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。分级诊疗制度从初步规划到2015年具度实施，已开展近9年。多数学者对分级诊疗现状的研究主要是定性分析[2]，笔者基于医疗机构及卫生服务量基本数据分析分级诊疗的实施情况。

数据来源于2011-2015年《卫生与计划生育事业发展统计公报》中医疗资源、医疗服务部分。

利用EXCEL，比较全国不同等级医疗机构的数量、各级医疗机构卫生服务量、病床使用、医师工作负担量等方面的数据。

医院的数量自2010年出现明显增长，由2011年2.2万个增长到2015年2.8万个，增长速度27.3%。社区卫生服务中心的数量近4年均为3.4万个，乡镇卫生

院的数量近五年均为3.7万个，二者数量增长缓慢。见图1。

三级医院数量自2012年增长速度达到16.08%的高峰后开始降低，但依旧在8%以上。2015年一、二级医院增长变化明显，环比增速分别从8.28%、2.1%增到24.94%、9.4%并开始超过三级医院。而基层医疗卫生机构增长速度缓慢，2012年以来增长速度均低于1%。见图2。

三级医院床位环比增速从2011年14.%降至2015年9.03%。二级医院床位数增长平缓，环比增速保持在6%左右，一级医院床位数增长明显，环比增速从2011年0.81%增至2015年24.45%。基层医疗机构床位数总体增长缓慢，近3年来增速均低于其他医疗机构，仅为2%左右。见图3。

2015年底一级医院和基层医疗卫生机构总数为929527个，占医疗机构总数的98.98%，而其诊疗人次仅占各级医疗机构总诊疗人次的63.01%，入院人次仅占总入院人数的26.40%。各级医院入院人数均比上年有所增加，基层医疗卫生机构比上年减少57万人。见表1。

2011-2015年，三级医院的诊疗人次增长速度明显放缓，从2011年31.58%降低到2015年7.14%，二级医院诊疗人次增长速度略有波动但总体放缓，由2011年6.45%下降到2015年的1.74%。一级医院增速波动较大，2015年增速明显(16.67%)，高过其他医疗机构。而基层医疗卫生机构的诊疗人次增长速度从2012年开始呈现减缓趋势，到2015年已呈负增长。见图4。

入院人数方面，二、三级医院总体增长明显放缓，分别从2011年8.82%、20.02%降到2015年1.%、8.55%。一级医院入院人数自2013、2014年增速放缓后，2015年增长明显，达20.93%，超过二、三级医院增长速度。而基层医疗卫生机构入院人数增长速度依旧缓慢，2011、2014、2015年均出现负增长，且历年增长速度均低于其他医疗机构。见图5。

2015年各级医疗机构医师日均负担诊疗人次较上1年均有下降。三级医院的医师

日均负担诊疗人次明显多于一、二级医院。且一级医院与二、三级医院的日均诊疗人次差距逐年增大，与二、三级医院的差距分别从2011年0.1人次、1.5人次增大到2015年0.9人次、2人次。基层医疗卫生机构无数据。见图6。

2015年，二三级医院医师日均负担住院床日均比上年有所减少，一级医院与上年持平。二三级医院的医师日均负担住院床日相接近，相差在0.1-0.3个床日数之间，三级医院医师日均负担床日数略高于二级医院，平均在2.8个左右，而一级医院最低，历年均低于2个住院床日。见图7。

从各级医疗机构数量和卫生服务量看，三级医院各类要素增长速度降低，一级医院发展较为明显，而基层医疗机构发展缓慢甚至负增长。

2015年医院的病床使用率为85.4%，三级医院历年使用率最高，而一级医院最低。基层医疗卫生机构无数据。见图8。

有学者认为合理的医疗卫生资源需求应该呈正金字塔形结构，城市居民80%的医疗保健需求应该在社区得到解决，只有20%的需求需要在社区以上的卫生机构解决[3]。结果显示，我国卫生资源需求正金字塔结构还不明显。

2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》推出后，明显的实施效果表现在一级医院机构及床位数增长速度的变化上，但是对于基层发展的带动作用却不明显。由于各级医疗机构间存在着利益竞争，近年来二、三级医院为了占据更强势的市场地位而扩张。其次，基层医疗机构本身因技术能力有限，病源较少，现有机构和床位数利用不尽充分合理，如果再增加机构数，必定导致更大的资源浪费。故在医疗机构数量上，基层医疗机构发展停滞。

结果显示，总诊疗人次方面，三级医院总诊疗人次增速虽逐年降低，但依然相对较高，二级医院增速平稳，总体下降，一级医院2015年增速明显，超过三级医院；而基层医疗机构增速逐年下降，2015年出现负增长。入院人数方面，二、三级医院入院人数增速平稳下降，但三级医院增长速度仍相对较高；一级医院增速较为波

动，总体保持在较高水平。基层医疗机构住院人数环比增速历年均最低，5年中，有3年出现负增长。数量占医疗机构总数98%左右的一级医院和基层医疗机构，其诊疗人次仅占总诊疗人次的63%左右，入院人次仅占26%左右。医师工作负担量方面，无论从医师日均负担诊疗人次还是日均负担住院床日看，三级医院均最高，一级医院最低。在病床使用率方面也同样有这种现象。且一级医院和二、三级医院的差距正在逐渐拉大。基层医疗卫生机构在医疗服务能力尤其是在诊疗人次、入院人次方面的发展速度跟不上医院的发展速度，甚至出现负增长。

近年来分级诊疗制度的实施，具有一定导向作用，明显表现在一级医院卫生服务量的增长上，但各级医疗机构卫生服务量的比例仍不合理，患者仍过多地集中于二、三级医院。

3.2.1 现有医师绩效考核制度不适应分级诊疗制度的要求。目前二、三级医院科室绩效一般与医师服务量有关，如果严格执行分级诊疗制度，必然会使二、三级医院的患者数量减少。对于医院医师来说，病源减少将影响其科室绩效和个人绩效考核。二、三级医院存在抢夺病源的利益需求，医院及医师对分级诊疗会持消极态度，使得分级诊疗上转容易下转难[4]，导致二、三级医院患者集聚，卫生服务量、医师工作负担量大。

3.2.2 短时间内患者无法改变就医习惯。各级医疗机构资源配置不平衡，一方面，二、三级医院由于自身的人才、技术的优势，资源多而集中，对患者有着虹吸效应。另一方面，由于一级医院及基层医疗机构资源投入不足，卫生人才欠缺，收治病人的能力不足，基本药物配置不齐全等，在医疗水平和服务质量上难以达到二、三级医院的水平，首诊能力不足而无法满足患者的就诊需求。患者对基层医疗机构及一级医院的能力缺乏信心，为规避医疗风险不愿到基层就医。二、三级医院在虹吸患者的同时，对人才也存在虹吸效应，使一级医院及基层医疗机构很难留住人才。 3.2.3 上下协调沟通机制不畅。我国多数大医院和基层医疗机构间缺少信息共享和

医疗资源纵向整合平台，使得各机构间的检查检验和诊断结果不互认，机构间信息沟通不畅，影响转诊。患者在不同级别机构就诊时，一方面导致重复的医疗服务，另一方面患者在转诊后缺乏治疗的衔接性、延续性，浪费时间的同时也提高了医疗费用，所以患者宁愿直接选择大医院，避免繁琐的转诊。

控制大医院的数量和规模扩张，引导其将工作重心放在医疗技术研发、医学人才培养、治疗基层和二级医院上转的疑难重症以及医学教育等方面，使大医院更着重于“专”。加大对一级医院、基层医疗机构的资金投入，培养足够数量和质量的全科医生，壮大基层医疗人才队伍，完善硬件设施，大医院与基层机构才能实现合理分工、急慢分治、上下联动。大医院要建立对口帮扶，放宽医师多点执业的，使技术能力过硬的医师能到基层执业，帮助提升基层医疗技术水平，提升患者对基层医疗机构的信心。控制大医院数量扩张的同时，扩大一级医院及基层医疗机构的数量，提高其质量，促进分级诊疗的推进。

改革医师考核制度，督促大医院医生积极执行分级诊疗。医师绩效考核不仅要考核医师及科室业务量，还要考核分级诊疗的执行情况，带动医师将病人“下转”，从而解决大医院病人集中问题，减轻大医院医师工作负担量。

医院及从宣传普及的角度，加强分级诊疗知识的宣讲以及群众的健康教育，提升群众中的认知度，让患者真正理解分级诊疗的内涵及意义，转变就医观念，形成“大病进医院、小病进社区”的意识，使普通疾病自然而然下沉到基层。 以信息化为基础的就诊衔接机制是分级诊疗的必备要素之一，建立患者医疗信息共享平台，纵向整合医疗资源，形成大医院与基层医疗机构的信息共享，可以减少重复的医疗服务，畅通转诊渠道。还可通过医联体，提高区域医疗资源一体化水平，大医院通过优质的医疗资源辐射到基层医疗机构，提高其医疗水平的同时，大医院的品牌效应也会带动基层的发展。

【相关文献】

[1]李则. 2014提案之孙丰源:健全分级诊疗格局[J]. 中国医院院长,2014,220(5):35.

[2]张慧林,成昌慧,马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理,2015,11(35):8-9. [3]李勤．德国、瑞典的社区卫生服务[J].全科医学临床与教育，2005，3(3):196-200．

[4]唐绍洪,崔垚,刘屹. 分级诊疗制度关涉主体的利益冲突与协调[J]. 中州学刊,2017,242(2):70-75.