脑出血病历

005病史简述:

男性患者，45岁，于13日上午9时许在工地干 活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持 物，伴有头痛、恶心，但未吐出。急来我院急诊，

行头颅CT检查，示右侧基底节区出血（急性期）。 予甘露醇、脑复康、雷尼替丁等药物治疗， 并收入院。有低热，饮食差，睡眠欠佳等表现，否 认有意识障碍及抽搐。患者既往体健，否认有高血 压、糖尿病史，否认外伤手术史。

体温36.6 C,心率72次/分，呼吸20次/分，血压 185/105mmHgo

嗜睡，时有烦躁，查体欠合作，答话尚切题， 全身皮肤黏膜未见明显黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇未 见明显紫纟甘，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率72次/ 分，律齐，心前区瓣膜未闻及明显病理杂音，腹平软，肝脾无肿 大，双下肢未见水肿。

神经系统查体:

神昏，嗜睡，语言欠利。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm, 光反应灵敏，眼球各向活动灵活充分，未引出明显复视及眼震, 左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，颈部抵抗，克氏征阳性，布氏征阳 性，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，双 侧病理征阴性，左侧深浅感觉较右侧减退。

定位诊断:

定性诊断:

患者年龄超过40岁，自活动中起病，病程 较急，短时间内达到高峰，故定性为脑出血。

辅助检查: 头颅CT (04.10.09)

示右侧基底节 区出血(急性期)

鉴别诊断: 1、 脑梗死：

多在睡眠时发病，不伴颅内高压，病情发展缓慢，有 时需数天症状达到高峰，头颅CT示病灶部有低密度灶。且 头颅CT为区别脑梗死和脑岀血的最可靠方法，故据此排除 本病。

2、 颅内占位性病变：

颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿均可呈卒中样发作， 岀现偏瘫及局灶症状。硬膜下血肿有外伤史，本病可排除， 脑脓肿、颅内肿瘤病情相对缓慢，行头颅CT检查可以鉴别。

急性期治疗：

保持安静，调整血压，防止继续出血，控制 脑水肿，降低颅压，加强护理，防治并发症。

恢复期治疗：

病情平稳，血肿大部分消失后，可考虑康复 治疗。