垦堕塑丝塑壅查！！！！堡！旦箜！！鲞苤！塑！坐！坚竖垡！！垒！竖竺坠垄！；Ｑ！！！∑！！：！！！塑竺：！・２４７・・综述・胃肠道穿孑Ｌ内镜修补的动物实验与临床进展袁张啸摘要：胃肠道穿孔的病因有多种，医源性穿孔尤以乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）和内镜下黏膜剥离术（ＥＳＤ）等较为常见。而穿孔后内镜下修补又以金属夹闭合或缝合器缝合为主。此文就目前胃肠道穿孔内镜修补的动物实验及临床进展作一综述。关键词：胃肠道；穿孔；金属夹；治疗内镜胃肠道疾病如溃疡、肿瘤等可随病情发展而致消化道穿孑Ｌ。内镜检查及内镜下治疗也可引起医源性穿孔。而穿孔的病因、创口大小及感染的严重程度等决定了治疗方法的不同。随着内镜技术的发展及器械的改进，对仅有轻微感染的穿孔，治疗也向着微创方向发展。本文就消化道穿孔的内镜下修补术治疗的进展作一综述。ｌ胃肠道穿孔发生的病因穿孔发生的病因较多，包括Ｂｏｅｒｈａａｖｅ综合征、消化性溃疡、肿瘤、误吞鱼刺、尖锐动物骨头及金属异物等穿透胃肠道壁等。尤其值得注意的是医源性的胃肠道穿孔，如消化内镜检查术中的不慎穿孔、食管狭窄探条扩张后穿孔、气囊扩张贲门失弛缓症致撕裂穿孔、胃肠道黏膜息肉摘除术穿孔等。内镜下治疗中发生的穿孑Ｌ尤以内镜下乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）、内镜下黏膜切除术（ＥＭＲ）和内镜下黏膜剥离术（ＥＳＤ）等最为常见。２胃肠道穿孔发生后的处理方式选择胃肠道穿孔传统的治疗方法是外科的手术修补。１９９（）年由Ｍｏｕｒｅｔ等［Ｉ］和Ｎａｔｈａｎｓｏｎ等［２３首先报道腹腔镜溃疡穿孔修补术后，腹腔镜下穿孔修补术正逐渐取代传统的开腹修补术。但老年人胃、十二指肠急性穿孔病情通常十分严重，其中许多老年患者同时还存在心、脑、肺、肝、肾等多种器官疾病，因此急诊外科手术修补胃、十二指肠等穿孔，或采用腹腔镜下修补术，术中和术后死亡率均较高。为了减少手术的创伤程度和术后并发症，提高治愈率，国内外开始出现了采用内镜下胃肠道穿孔修补术。３经内镜胃肠道穿孔修补术的动物实验研究为了证实急性胃肠道穿孔后内镜闭合的可行性，最初在动物实验中作了大量的研究，较为热门作者单位：３１０００６杭州市第一人民医院消化内科万方数据的是使用金属夹闭合穿孑Ｌ破口，目前已有多项操作改进的报道。具体操作是在发现肠穿孔后经内镜用夹子或缝线迅速将破口闭合，如Ｒａｊｕ等［３３在猪的实验性肠穿孔中，使用金属夹成功闭合了２０ｍｍ长的全层穿孔。这项新技术在２００７年５月于华盛顿较小的穿孔金属夹闭合易成功，而穿孑Ｌ直径较大，特别是裂口直径超过金属夹张开后的两片之间最大距离时，操作难度增加。根据操作经验，使用金属夹简单闭合的方法仅能轻松闭合黏膜缺损的直径不超过３０ｍｍ，而现今应用ＥＭＲ黏膜切除的尺寸已逐步变大。可以想象，随着黏膜切除的面积越大，出现并发症的风险越大，如穿孔或出血。因镜技术。。目前一项研究表明，一种新的内镜技术”圈一去闭合ＥＭＲ后大的黏膜缺损。方法是将可分离的圈套器通过双通道内镜中的一个通道插入后将套圈固定在黏膜缺损处的一侧。另一个通道插入一缺损处的对侧。通过收紧圈套器，大的黏膜缺损区可被分成两个小的缺损区，再应用简单闭合方法闭对消化道较大的全层穿孑Ｌ，使用金属夹闭合有时可能会显得力不从心。针对此情况，模仿外科的内镜缝合器（ＥＣＥＳＤ）。Ｐｈａｍ等［５］用针形刀于肠道清洁后对实验猪建立结肠全层穿孔的模型，随后立即用ＥＣＥＳＤ闭合穿孔并监测脓血症和腹膜炎等情况。研究表明，ＥＣＥＳＤ用于修补穿孔是可行的。中文大学Ｃｈｉｕ等舳］在猪模型的研究中，经胃自然腔道内镜外科手术（ＮｏＴＥＳ）结扎输卵管后，应用举办的美国胃肠道内窥镜学会年会上作了展示。此，需要发展一种新的、能闭合大的黏膜缺损的内夹法”，在大面积黏膜缺损的闭合中非常有效。Ｈａ—ｃｈｉｓｕ等‘４１报道使用两个金属夹和一个可分离套圈个金属夹，将另一个通道里插入的套圈固定到黏膜合每一个缺损区。缝合技术，有研究者发明了经内镜的所谓的鹰爪式・２４８・ＥＣＥＳＤ闭合胃切口。结果显示，２周后内镜随访提示所有切口愈合良好，随后进行的腹腔镜检查亦提示所有切口愈合完整无渗漏，结果表明ＥＣＥＳＤ可安全有效地闭合经胃手术的胃切口。文献报道还有一些其他的修补方法，Ｉｋｅｄａ等［７］以猪为模型进行内镜下胃锲形切除后全层修补闭合创面的可行性研究。他们采用可曲式、头端带有金属标志和丝线的套管针，通过内镜工作管道后进行缝合，并行切割和打结以闭合缺口。结果显示，内镜下可行胃壁全层锲形切除（１２／１２，１００％），切除后用缝合、切割及打结器能有效修补缺损面（１２／１２，１００％），未发生严重的并发症，表明这也是一种安全可行的方法。４经内镜胃肠道穿孔修补术的临床进展以前人们对食管肿瘤浸润等所致的食管穿孔，有经内镜使用带膜金属支架堵塞获得成功的报道。因此对自发性食管破裂也有用支架治疗的报道［８’９］。而Ｆｉｓｃｈｅｒ等Ⅲ３报道４例食管穿孔因穿孔接近咽部及贲门部，不适合行食管内支架置人的患者接受了内镜下金属夹闭合术，结果良好。近来愈来愈多的国外研究报道表明金属夹对于内镜治疗后胃肠道穿孔患者的治疗是行之有效的［１¨引。Ｍｉｎａｍｉ等‘”］统计从１９８７至２００４年间，在日本国家癌症中心医院行胃ＥＭＲ致穿孑Ｌ患者中有１１７例穿孔行金属夹治疗。结果用金属夹闭合成功地治疗了１１５例胃穿孔患者，认为早期胃癌内镜下切除时发生的胃穿孔用金属夹进行治疗可达到完全闭合。肠穿孔若不能及时闭合则易使结肠内容物漏入腹腔，可导致致死性的腹膜炎和脓毒败血症，因此对这类患者进行紧急闭合创口显得十分重要。Ｔａｋｕ等ｎ６１报道日本４家肿瘤中心行结肠镜下ＥＭＲ术穿孔发生率为Ｏ．５８％，ＥＳＤ术穿孔高达１４％，均明显高于普通肠镜检查术。Ｍａｇｄｅｂｕｒｇ等［１７３统计了５４１３例诊断性肠镜术致３例穿孔，２二指肠球部假性憩室处发生约１０ｍｍ长穿孔。在行金属夹闭合失败后，注射纤维蛋白胶６ｍｌ后完全闭合了创口。认为注射纤维蛋白胶可作为金属夹闭合失败后的补救手段。５影响内镜下穿孔修补术效果的因素影响胃肠急性穿孔内镜下修补效果的因素较多，如穿孔创口所在部位、穿孑Ｌ大小以及胃肠道内清洁程度等。穿孔部位是影响封闭效果的重要因素之一，胃溃疡合并穿孔时病灶暴露较充分，内镜治疗时器械活动空间较大，有利于内镜下金属夹闭合治疗。但发生在肠弯曲交界部的穿孔，内镜下金属夹闭合或缝合器缝合时操作较困难，因为肠弯曲交界部的解剖特点成锐角，内镜前进或后退均难以充分显示穿孔部位，也难以停留在穿孔部位，因此完成金属夹闭合或缝合器缝合时十分困难。有时钳夹在水肿组织上的金属夹还容易脱落。对于这类患者，应注意穿孔部位的分泌物和坏死组织对愈合的影响，在金属夹闭合前要用金属刷彻底清除穿孔部位的分泌物和坏死组织。因此在闭合治疗后２４ｈ再次行内镜检查十分重要，发现闭合不彻底或有金属夹脱落应予以补充封闭。若穿孑Ｌ直径较大，特别是裂口直径超过金属夹张开后的两片之间最大距离时，操作难度增加，此时可采取鹰爪式缝合器缝合。６结语内镜下息肉摘除术、ＥＳＴ、ＥＳＤ、ＥＭＲ等在给患者带来益处的同时，也带来了极大的风险。出现胃肠道穿孔的事例屡见不鲜，给内窥镜医生的心理带来了极大的负担。ＮＯＴＥＳ是近年来新兴的一项微创外科技术，它与内镜技术相结合，避免了传统外科所需要的腹部切口，其中就包括消化道穿孔内镜下闭合术。所以如能在发现穿孔早期行内镜下闭合术，既可减少患者的身体痛苦和经济上的负担，又能缓解内镜医师的心理压力，从而更放心地进行各种内镜下的治疗，这有利于医疗技术的提高。参考文献１１７６例治疗性肠镜术致２７例穿孔。共３０例穿孔中５例行手术治疗，２５例行金属夹闭合及相应的保守治疗。结果平均住院时间为１２．２ｄ比３．５ｄ。认为内镜下穿孔修补术治疗医源性肠穿孔有避免手术创伤及缩短住院时间的优势。国内也有数篇使用金属夹成功闭合胃肠道穿孔的报道［１８’１９］。文章作者认为内镜下修补效果与胃、十二指肠穿孔病因及穿孔部位密切相关。还有报道对于小的穿孔可以在内镜下进行喷洒生物蛋白胶而封闭穿孔。Ｍｕｔｉｇｎａｎｉ等［２０１报道１例８０岁老年妇女行ＥＲＣＰ取胆管结石术时，于十４３ＭｏｕｒｅｔＰ，ＦｒａｎｃｏｉｓＹ，ＶｉｇｎａｌＪ．ｅｔａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｅｒｆｏｒａｔｅｄｐｅｐｔｉｃｕｌｃｅｒ．ＢｒＪＳｕｒｇ・１９９０，７７ｌ１００６．２ＮａｔｈａｎｓｏｎＩ。Ｋ，ＥａｓｔｅｒＤＷ，ＣｕｓｃｈｉｅｒｉＡ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒｅｐａｉｒ／ｄｕｏｄｅｎａｌｕｌｃｅｒ．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｔｏｉｌｅｔｏｆ１９９０，４：２３２—２３３．ｐｅｒｆｏｒａｔｅｄＲａｊｕＧＳ，Ａｈｍｅｄｌ。ＸｉａｏＳＹ，ｅｔａＩ．Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄａｔｅｔｒｉａｌａｏｆｉｍｍｅｄｉ—ｍｏｄｅｌｅｎｄｏｌｕｍｉｎａＩｃｌｏｓｕｒｅｏｆｃｏＩｏｎｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｓｕｓｅｉｎｐｏｒｃｉｎｅｂｙｏｆａｎｏｖｅｌｃｌｉｐｄｅｖｉｃｅ．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ・２００６，６４：９８９—９９７．ＨａｃｈｉｓｕＴ，ＹａｍａｄａＨ，ＨａｍａｇｕｃｈｉＫ．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｔｉｎｇａｌｉｇａ—ｄｅｖｉｃｅｆｏｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＤｉａｇｎＴｈｅｒＥｎｄｏｓｃ，１９９５，万方数据・２４９・２：４７—５２．５１３Ｉ。ｅｔｕｓｉＴｌｇＴｓｕｎａｄａＳ。ｏｇａｔａｐｅＩ‘ｆｏｒａｔｉｏｎｓｃａｕｓｅｄＳ，ｏｈｙａｍｂｙＴ，ｅｔａ１．ＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃｃｌｏｓｕｒｅｏｆＰｈｍＢＶ・ＲａｊｕＧＳ，Ａｈｍｅｄｓｕ托ｏｆｃｏｌｏｎｐｅｒｆｏ豫ｔｉｏｎｂｙｒｉｌ珥ｄｅ、，ｉｃｅ：ｆ嘲菌ｂｉｌｉｔｙａｎｄｔｅｓｔａ１．ＩｍｍｅｄｉａｔｅｅｎｄｏｓｃｏＰｉｃｃｌｏ—ａＥＭＲｉｎｔｈｅ８ｔｏｍａｃｈｂｙａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆ９４８—９Ｓ１．ｐｒｏｔｏｔｙｐｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃａｓｕｔｕ—ｍｅｔａｌｌｉｃｃｌｉｐｓ．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ１４Ｅｎｄｏｓｃ，２００３。５７ｌｏｕｔ“ｍ地ｉｎｐｏｒｄＩ墟Ｉｌｌｏｄｄ．（、ａｓｔｒｃｉｌ卜ＫｉｍＨＳ。ＬｅｅＤＫ，ＪｅｏｎｇＹＳ，ｅｔａ１．ＳｕｃｃｅｓｓｆｕｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａＩＩ计Ｅｎｄｏｓｃ，２００６．６４：１１３—１１９．ｐｅｒｆｏｒａｔｅｄｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．ｇａｓｔｒｉｃｄｙｓｐｌａｓｔｉｃＩｅｓｉｏｎａｆｔｅｒｅｎｄｏ’Ｅｎｄｏｓｃ，２０００。５１：６ＣｈｉｕＰＷ，ＬａｕＪＹ，ＮｇＥＫ，ｅｔａ１．Ｃｌｏｓｕｒｅｏｆｕｓｉｎｇａｇａｓｔｒｏｔｏｍｙａ“ｅｒｓｃｏｐｉｃｍｕｃｏｓａｌＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｔｒａｎｓｇａｓｍｃｔｕ“ｌｉｇａｔｉｏｎｂｙｅｘｐｅ＾ｍｅｎｔ５５４—５５９．７ｉｎａｔｈｅＥ列ｅａａｗⅦ：ａｓｕｒｖｉ、，ａｌｌ６１３—６１５．１ｓｐｏｒｃｉｎｅｍｏｄｅｌ，ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２００８，６８ＭｉｎａｍｉＳ，ＧｏｔｏｄａＴ，ｏｎｏＨ，ｅｔｓｕｒｅａ１．ＣｏｍｐｌｅｔｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｃＩｏ—ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｇａｓｔｒｉｃｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｉｎｄｕｃｅｄｂｙｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｓｉｎｇｅｎｄｏｃｌｉｐｓｃａｎｏｆＩｋｅｄａＫ。ＭｏｓｓｅＣＡ，ＰａｒｋＰｏ，ｅｔａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｆｕｌｌ—ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｒｅｓｅｃｔｉｏｎ：ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ２００６，６４：８２－８９．ｃｕｔｔｉｎｇｅａｒｌｙｇａｓｔｒｉｃｔｒｏｉｎｔｅｓｔｃａｎｃｅｒｐｒｅｖｅｎｔｓｕｒｇｅｒｙ．Ｇａｓ—ｍｅｔｈｏｄ．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，Ｅｎｄｏｓｃ，２００６，６３：５９６—６０１．１６珏ｋｕｔｒｅａｔ－Ｋ，Ｓ毗的Ｙ。ＦｕＫＩ，ｅｔａ１．ｈｔｒ０卵ｒＩｉｃｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ８ａｓｓｏｃｍ甜Ｊａｐａｎ．Ｊ８ＦｉｓｃｈｅｒＡ，ＴｈｏｍｕｓｃｈＯ，ＢｅｎｚＳ。ｅｔａ１．Ｎｏｎｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｅｎｔｏｆ１５ｗｉｔｈｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ：ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙｉｎｂｅｎｉｇｎｅｓｏｐｈａｇｅａｌｐ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