自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书

保险类别： 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 尊敬的患者、授权委托人： 根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等规定，下列药品/诊疗项目/医用材料 不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目） 不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替 代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或 限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/ 医用材料。 患者本人或被授权委托人意见： 有关治疗药品/诊疗项目/医用材料 需要患者个人承担费用的情况，医生已经 向我由经治医生手写患者自费 们详细告知。我们对医生的告知理解 并知情、药品/诊疗项目/医用材料 理解并签字认证。 医生 的名称、规格、数量、型 号序号 等 我同意使用，并同意 我不同意使用，对所 签字 （药品项目名称X数量） 个人承担医生所告 知（诊疗项目名称） 发生的一切后果我 H（医用材料项目名称） 的自费项目的全 部费行承担责任。 用。 1 2 3 4 5 6 7 提示： 1、 关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面 告知。 2、 费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目：定 额支付的以外的费用由患者本人承担。 3、 患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委 托人意见样签名认证。 4、 签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主 签字，同时具有法律效力。 5、 此知「冃吉知书内仔由相关当事人亲毛手写有效。