填报单位（盖章）： 隐患单位名称 单位地址 法人代表 主管部门 隐患类别 隐患部位 隐患形成原因 隐患概况 事故隐患影响范围和程度 事故隐患整改注措施、目标及整改期限 整改资金来源及其保障措施 主要负责人（签字）： 填报人： 年 月 日
单位性质 邮编 联系电话 联系电话 隐患等级 重大
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