太原市特种作业人员体检表1

专业类别：＿＿＿＿ 单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 编 号 ：＿＿＿＿ 姓 名 文化程度 性别 工种 出生年月 籍 贯 省 市 县 现住所及 通 讯 处 本工种作 业 工 龄 本工种作业 出徒时间 左 视力 眼 五 官 科 鼻 咽喉 齿 其他 外 科 身 长 体 重 淋 巴 四 肢 泌尿生殖器 疝 cm kg 一 寸 免 冠 照 片 技术等级 连续工龄 既往病史 家庭病史 右 左 右 左 m 矫正 视力 其他 眼疾 耳疾 鼻及鼻 窦疾病 唇 腭 缺 齿 胸 围 呼吸差 甲状腺 关 节 左 右 辨色力 医师意见 签字 沙眼 耳 听力 右 m 嗅觉 口吃 齿槽 脓漏 cm cm 皮肤 脊 柱 平踱足 肛 门 医师意见 签字 其他 内 科 血 压 发育及营 养 状 况 ∕ mmHg 医师意见 签字 神经及 精 神 肺及呼 吸 道 心脏及 血 管 腹 部 器 管 其 他 肝 脾 胸部爱克 斯线透视 医师签字： 心电图 医师签字： 体检组长 负责医师： 签名 (盖章) 审查单位： 签名 (盖章) 检查结论 审查单位意见 备 考

年 月 日