姓名 身份证号 作业类别 工作单位 身高 外科 体重 kg 关节 医师意见 （签字）： 医师意见 （签字）： 性别 年龄 联系电话（手机） cm 四肢 医师意见 （签字）： 照 片 参加工作时间 心率 内科 血压 毫米 内汞柱 脏 神经及 精神 次/分 眼 五官科 耳 裸左： 眼视右： 力 听力 耳疾 矫左： 正视右： 力 左： 右： 辨色 辨色力 其他 眼疾 嗅觉 鼻 鼻及鼻 窦疾病 体 检 结 论 医师意见（签字）： 体检单位（盖章）： 年 月 日 本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况： 器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□ （注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业） 本人签字： 年 月 日 注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。
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