肝病科接诊流程

一、 问诊：主诉、既往史、现病史 二、 查体：

1、 查看（皮肤巩膜有无黄染、肝掌、蜘蛛痔、出血点、舌苔、

舌质、双下肢有无浮肿） 2、 触诊（肝、脾大小）

3、 叩击（肝区叩痛、有无移动性浊音） 4、 听诊 三、 检验：

两对半、肝功能、HBV-DNA定量、B超、血常规 四、 临床诊断：

1、急性肝炎： ①急性黄疸型 ②急性无黄疸型 2、慢性肝炎： ①轻度 ②中度 ③重度

3、重型肝炎： ①急性重型肝炎 ②亚急性重型肝炎 ③慢性重型肝炎 4、淤胆型肝炎 5、肝炎肝硬化

病毒性肝炎的临床表现复杂。在做出诊断时切忌主观片面地只依靠某一点或一次的异常就肯定诊断，需要依据流行病学、临床症状、体征及实验室检查，结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，作好鉴别。然后根据特异性检查结果做出病原学诊断，才得以确诊。 五、 处理原则：

特异性主动免疫治疗 + 抗病毒治疗 + 非特异性免疫治疗 +中西医结合抗肝纤维化、逆转肝硬化腹水

1、 特异性主动免疫治疗——DC生物疗法  治疗方案：

 GM-CSF 75ug ×1支  IL-2 10万u×2支  乙型肝炎疫苗 10ug ×3支  注射用水 2ml

注：GM-CSF 75ug + IL-2 20万u + 注射水2ml混合后于左臂三角肌皮下注射。

乙型肝炎疫苗 10ug ×3支于右臂三角肌肌肉注射。  作用机理：

恢复人体B细胞、T细胞、树突状细胞功能，增强其吞噬病毒能力，同时打破乙肝病毒在人体中免疫耐受状态。

 疗程：

每月定期注射一次，六个月为一疗程（可连续使用1—3个疗程）。  不良反应：

偶见发热、胸闷、恶心等反应，一般常规处理可使之缓解。极少数患者首次给药有出现低血压、低氧综合症现象，但以后给药则无此现象。

2、 抗病毒治疗（抑制病毒复制、清除血液中病毒）

抗病毒药品：

单磷酸阿糖腺苷、干扰素、苦参碱注射液、苦参素注射液、苦参素软胶囊；泛昔洛韦、拉米夫定等核苷类药。

3、 非特异性免疫治疗（提高机体免疫功能）

提高免疫药品：

胸腺肽、绿慕安、甘露聚糖肽、免疫核糖核酸、乙肝免疫球蛋白、白介素。

4、 中西医结合抗肝纤维化、逆转肝硬化腹水（防止病情恶化、

癌变） 常用药品：

中药协定处方、慢肝养阴、强肝胶囊、茵莲清肝合剂、白蛋白、促肝细胞生长素、苦参碱、苦参素软胶囊等。 六、根据临床诊断定制治疗方案如下：（供参考）

1、 病毒静止期、肝功、B超正常——定期观察（每3到6个月复

查一次）。 治疗原则：

特异性主动免疫疗法+非特异性免疫治疗（口服免疫增强药或注射免疫核糖核酸、胸腺肽）。

疗程：半年为一疗程。 2、 病毒复制期；肝功、B超正常

治疗原则：特异性主动免疫疗法+抗病毒治疗+非特异性免疫治疗。 3、 病毒低载量复制；肝脏有炎症、肝功不正常、B超有变化

治疗原则：特异性主动免疫治疗 + 抗病毒治疗 + 非特异性免疫治疗 +中西医结合抗肝纤维化

抗病毒治疗方案：

泛昔洛韦 + 因奥新 + 慢肝养阴 苦参碱 + 胸腺肽

苦参素 + 胸腺肽 + 慢肝养阴 疗程：3个月一疗程，DNA复查。

4、 病毒中载量复制；肝脏有炎症、肝功不正常、B超有变化

治疗原则：特异性主动免疫治疗 + 抗病毒治疗 + 非特异性免疫治疗 +中西医结合抗肝纤维化

抗病毒治疗方案：

阿糖腺苷 + 胸腺肽 （疗程1个月后改为序贯治疗）

泛昔洛韦 + 苦参素 + 因奥新 + 慢肝养阴 泛昔洛韦 + 苦参碱 + 胸腺肽

干扰素 + 泛昔洛韦 + 因奥新 + 慢肝养阴 疗程：1—3个月一疗程，DNA复查。

5、 病毒高载量复制；肝脏有炎症、肝功不正常、B超有变化

治疗原则：特异性主动免疫治疗 + 抗病毒治疗 + 非特异性免疫治疗 +中西医结合抗肝纤维化

抗病毒治疗方案：

阿糖腺苷+泛昔洛韦+胸腺肽（疗程1个月后改为序贯治疗） 干扰素 + 泛昔洛韦 + 拉米夫定 + 因奥新 + 慢肝养阴 干扰素 + 苦参碱 + 拉米夫定 + 胸腺肽 6、 早期肝纤维化、病毒复制

治疗原则：

特异性主动免疫治疗 + 抗病毒治疗 + 非特异性免疫治疗 +中西医结合抗肝纤维化

治疗方案：

苦参碱+泛昔洛韦+促肝细胞生长素+强肝胶囊、中药协定处方 7、 肝硬化腹水

治疗原则：

抗病毒治疗 + 非特异性免疫治疗 +中西医结合逆转肝硬化腹水

治疗方案：

苦参碱 + 拉米夫定 + 胸腺胎肽+ 强肝胶囊、中药协定处方 + 白蛋白（根据腹水量及白蛋白正常值降低时） 七、建立患者跟踪治疗档案、及时回访

八、实验室检查异常程度参考指标

项目 ALT(U) Bil(μmol/L) A(g/L) A/G rEP (%)电泳γ球蛋白 PTA(%) 轻 ≤正常3倍 17.1~34.2 ≥35 1.5 ~1.3 ≤21 中 ≥3~≤10倍 34.2~85.5 34 ~ 33 1.2 ~ 1.0 22 ~ 25 重 >10倍 > 85.5 ≤32 ≤ 0.9 ≥26 79 ~ 71 70 ~ 61 60 ~ 40 九、慢性肝炎分级标准

炎症活动度（G） 纤维化程度（S） 级 汇管区周围 0 无炎症 1 汇管区炎症（CPH） 小叶内 无炎症 变性及少数坏死灶 变性，点、灶状坏 2 死或嗜酸小体 变性、坏死重或见BN BN范围广，累及多个小叶，小叶结构失常（多小叶坏死） 维隔形成，小叶结构保留 期 0 1 纤维化各度 无 汇管区扩大，纤维化 轻度PN（轻型2 CAH） 汇管区周围纤维化，纤 中度PN（中型3 CAH） 3 纤维隔伴小叶结构紊乱（distortion），无肝硬变 4 重度PN（重型CAH） 4 早期肚硬变或肯定的肝硬变 CLH汇管区炎症G0-1，小叶内炎症活动度可自G1-3，汇管区与小叶内炎症活动度分级不一致时，以高者为准

 轻度：部分汇管区受累，界板破坏范围小。  中度：大部分汇管区受累，界板破坏范围右达50%，小叶周边为明显。

 重度：扩大的汇管区PN广泛，可深达小叶中带，小叶边界严重参差不齐。可见残留单信肝细胞或肝细胞呈腺泡状结构为纤维包绕。