第28届泸州市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
姓名 性别 民族 出生年月 年 级 联系电话 邮政编码 联系电话 申报者 2寸免冠彩色近照 申幼儿园 □小学生 □初中生 报学历类别 □ 者 情学校全称 况通讯地址 辅导教师 姓名 性别 出生年月 所在单位 职务(或职称) 专业领域 艺术形式 画题： （限300字以内）： 作 品 创 意 说 明 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 申报者 我（们）服从大赛评委会的决议。 确认事宜 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 该作品在 县（区）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘县级组 画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意织机构 上报参加第28届全市青少年科技创新大赛。 审查及 推荐意见 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 注意：1、本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。2、作品编号请按过去下发的编码进行。江阳区为A龙马潭为B泸县为C…科幻画为4A 4B 4C………等
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