药品委托检验协议

xxx 食 品 药 品 检 验 所

药品委托检验协议

样品编号： 委托单位： 此栏由工作人员填写 受理人员： 邮编： 评审情况： 手机： 委 托 方 信 息 详细地址： 联系人： 电话： 提供资料：□单位介绍信或法人委托书原件 □批件 日期： 年 月 日 □单位资质证明 □质量标准 □自检报告 □身份备注： 证复印件 □其他： 样品名称： 批准文号： 样 品 信 息 标示生产单位或产地： 规格： 包装： 样品储存要求 批号： 包装规格： 生产日期： 样品数量： 有效期至： □常温 □阴凉 □冷藏 □其它： 标准物质说标准物质 □中检院 □其他( ) □有 □无 明表 信息 检 验 要 求 检验类别： □委托检验 □ 复核检验 □其它（ ） 检验依据： 检验项目：□全检 □部分检验( ) 报告方式：□检验结论 □检验结果 □ 其它（ ） 交付方式 □自取 □邮寄 □传真 □其它（ ） 报 告 交 付 接收人或地址若与上述有所不同， 请说明： 报告份数 领取人签名 付款单位全称 □1份 □（ ）份 领取时间 电话 付款信息 开户银行、账号 地址、邮编 联系人 检验费用 财务收费情况：□转账 □现金 □其他 开户名：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 开户行：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 账号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮编：XXXXXXXX E-mail：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 受理咨询电话：XXXXXXXXXXX 报告书查询电话：XXXXXXXXXXX 传真：XXXXXXXXXXX

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委托检验须知

1、委托方持单位介绍信或法人委托书、单位资质证明、该样品的批准证明文件及 质量标准复印件、标签备案件、个人身份证等相关资料办理，并保证提供的所有相关信息和资料的真实性，并承担相应责任；因委托方送样、表述不真实造成的一切损失及责任由委托方承担。（资料均需加盖委托方公章）

2、检验项目含微生物限度/无菌检查的，需同时提供微生物限度/检查方法学验证报告（按现行版《中国药典》验证的方法）。

3、检验样品为一次检验用量的三倍。

4、样品包装标签应完整，来源确切，中药材应注明产地、批号或生产日期。

5、实验室开始检验后，委托检验的项目不得变更，若无特殊理由，所发生的责任由委托方承担，检测要求的更改必须以书面方式提出申请。

6、检验周期为一次正常检验的时限，若因样品质量、质量标准及特殊仪器、试剂等原因需适当延长，因此而影响检验周期的，时间顺延。

7、委托检验的结果只对所送样品和所检验的项目负责，样品检验报告书只发送委托方。 8、委托检验的收费按《国家、财政部关于调整药品检验收费标准及有关事项的通知》（〔2003〕213号）文件的收费标准收取，并预先支付，除非另有约定，检验费在付清之后方可安排检验。

9、本“委托检验须知”依据当前有关文件起草，当国家有关规定修订时，我所将适时修订本须知。

10、本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。 委托方经办人仔细阅读上述文字表述，确认后签字： 其它特殊约定和说明：□无 有：

委托方经办人（应能证明身份）签名： 年 月 日 （身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□）

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