原告：________________________________，女，汉族，___________________年_________月___________________日 出生，__________县人，住__________县__________镇_________________。
被告：___________________________，男，汉族，___________________年_________月___________________日 出生，__________区人，住__________区_____________。
被告：___________________________，男，汉族，___________________年_________月___________________日 出生，__________区人，住__________区_______________。
诉讼请求：
1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计_________元，其中，医疗费_________元，继续治疗费_________元，住院伙食补助费_________元、营养费_________元，护理费_________元、误工费_________元、交通费_________元。
2、本案诉讼费用由两被告承担。
此致
人民
出具人：_______________
__年_________月___________________日
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