临床科室每月质控活动记录

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年 月份 科室

医疗质量与安全管理活动记录

年 月 日

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科室质量与安全管理小组成员

组 长： 副组长： 组 员：

组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。（组长、副组长可根据科室情况调整）

科室质量与安全管理小组职责：

1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。 2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。

3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。

4、根据职能部门要求落实整改工作。 5、提出下月的工作计划。

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月份科室医疗质量与安全管理活动记录

时 间： 地 点： 主持人： 参加人员（要求参加人员亲自签名）：

记录人员：

一、上个月医疗质量及安全情况回顾及总结 医院医疗质量考核情况： .

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科室总结及整改情况： .

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二、科室本月基本指标 指标 门诊人次数 出院人数 死亡人数 出院者平均住院日 病床使用率 手术例数 非计划再次手术台数 住院天数大于30天 15天内再入院 情况分析： 本月情况 去年同期情况 与去年 同期比较 上月情况 与上月比较 .

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三、科室本月住院重点疾病监测指标（科室前五位病种） 指标 病种 情况分析： 四、科室本月住院重点手术监测指标（科室前五位手术） 指标 手术名称 情况分析： 总例数 死亡例数 术后非预期再次手术例数 住院超30天例数 平均术前住院天数 平均总住院天数 平均住院费用 总例数 死亡例数 2周再住院例数 住院超1月内再30天例住院例数 数 平均住院日 平均住院费用

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五、科室本月18种重点疾病监测指标 指标 病种 总例数 死亡例数 1月内再住院超30住院例数 天例数 平均住院日 平均住院 费用 情况分析： 六、科室本月18种重点手术监测指标 指标 手术名称 总例数 死亡例数 术后非预期再次手术例数 住院超30天例数 平均术前住院天数 平均总住院天数 平均住院费用 情况分析：

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七、科室本月患者安全类指标 指标 项目 压疮（入院前有）指标 院外压疮 压疮（住院期间发生）指标 压疮高风险例数 申报难免压疮例数 护院内难免压疮 理院内非难免压疮 类跌倒/坠床指标 患跌倒高风险例数 者跌倒/坠床 安护理缺陷指标 全给药类护理缺陷 指非给药类护理缺陷 标 因用药错误导致患者死亡 输液反应 自伤事件 意外拔管 出院患者手术过程中异物遗留（手术室） 出院患者产伤（新生儿）（产科）（产科） 出院患者产伤（阴道分娩产妇）（产科） 出院患者产伤（非器械辅助阴道分娩）例数 本月例数 发生率 出院患者产伤（器械辅助阴道分娩）（产科） 专择期手术患者手术后肺栓塞 科择期手术患者手术后深静脉血栓 指择期手术患者手术后肺部感染 标 择期手术患者人工气道脱出 糖尿病患者低血糖发生（内分泌与代谢病科） 意识障碍患者误吸发生（神经内科、神经外科） 院前急救运送患者意外发生（急救部） 急救院内运送患者意外发生（急救部） 医源性气胸 医源性意外穿刺伤或撕裂伤 医疗护理投诉及纠纷 其他医疗安全不良事件 情况分析： .

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科室本月住院手术患者术后感染监测指标

指标 术后感染平均术前平均总住平均住院 总例数 死亡例数 例数 住院天数 院天数 费用 手术名称 这一类手术有术后感染的必须填写（如髋关节置换术有感染则必须填写） 情况分析： 科室本月住院手术术后并发症监测指标

指标 术后并发 总例数 死亡例数 症例数 手术名称 这一类手术有术后并发症的必须填写 情况分析： 平均术前平均总住住院天数 院天数 平均住院费用

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八、科室本月临床路径指标 指标 临床路径病种 情况分析： 收治病人数 入径数 完成数 入组率 完成率 平均住院日 平均住院费用 入径例数占出院人数的比例

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九、科室本月合理用药监测指标 指标 本月情况 标准 超标百分点 项目 门诊药品比例 住院药品比例 门诊抗菌药物处方比例 急诊抗菌药物处方比例 住院抗菌药物使用率 抗菌药物使用强度 治疗标本送检率 *抽查住院病历合理用药率 基本药物使用率 药品不良反应报告例数 情况分析： 科室抽查病历使用抗菌药物的情况 不合理病历住院号 主管医师姓名 使用不合理的原因 医院抽查病历合理用药的情况 不合理病历住院号 主管医师姓名 使用不合理的原因 *Ⅰ类切 口抗菌药 物使用情 况 *特殊级 抗菌药物 使用情况 *抽查病 历合理用 药情况 注：表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨2月的（如4月份召开3月份的质控会议，带*的项目就填2月份的指标）

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十、科室本月医院感染监控监测指标 指标 项目 医院感染人数 院感人次率（%） 院感例次数 院感例次率（%） 院感漏报或未处置人数及住院号 院感漏报率（%） 多耐感染或定植例数及处置数 多耐感染或定植未处置人数及住院号 多耐感染或定植处置不规人数及住院号 手消毒剂季度日床耗量 手消剂耗量是否达标 情况分析： 备注：出现流行爆发（一票否决） 是 否 本月情况 与上月比 主管医生

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十一、科室本月合理用血管理监测指标 本月情况 上月情况 两月比较 项目 出院患者平均用血量 手术台均用血量（外科） 不合理输血例数 输血严重危害例数（输血不良反应、 输血传染疾病、血液输注无效） 近乎失误事件例数（包括手术不提前备血、手术备血不足、手术备血严重超量、输血申请单上填错血型、 取血箱不合格、未按照标本采集流程抽取标本、标本不合格、血液报废等） 输血差错事故例数 不合理急诊用血例数（非急需用血 但在申请单上开成紧急或火急） 情况分析： *医院抽查病历合理用血的情况 本月病历合格比例 上月病历合格比例 两月比较 不规范病本月病历合上月病历合主管医师 不合理的原因 历住院号 格比例 格比例 注：表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨2月的（如4月份召开3月份的质控会议，带*的抽查病历合理用血就填2月份的检查情况）

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指标 .

十二、本月核心制度的落实情况 首诊负责制度 值班及制度 三级医师查房制度 会诊制度 危重患者抢救制度 疑难、死亡病例讨论记录情况 手术分级管理制度 术前讨论 医患沟通制度 查对制度 病历书写与管理制度（科室抽查病历的情况） 临床输血管理制度 医疗技术准入制度 分级护理制度 注：每月核心制度检查记录可填写在质控记录本中。 .

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十三、本月医疗质量及安全管理工作总结 十四、下个月工作计划

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