个别化教育计划表格范例3

基本资料

（一）学生资料 学生姓名 住 址 1. |与学生关系 □有 记载类别： □无 （二）家庭现况与需求： 家长教育程度 父： 家长职业 父： 家庭经济 家长期望 性别 班级 年班 出生 年 月 日 联 系 (O): 方 (H): 式 手机： e-mail： 2. 家长或监护人 残疾人证 障碍程度： 母： 母： 父母婚姻状况 主要照顾者 主要学习协助者 其他家人 家庭生活简述 家庭对个案的支持 家庭需求 （三）健康发展状况 出生时特殊状况 □无□有（请注明） 曾患重大疾病 □无□有（请注明） 曾接受医疗康复 □无□有（请注明） （四）教育状况 曾接受特殊 学前：□无 □有（续填）□普通班+咨询服务□特教班□其它 教育情形 国小：□无 □有（续填）□普通班+咨询服务□资源班□特教班□其它 、能力现况描述

项目 评估策略 评量者 日 期 能 力 现 况描 述 认知能力 沟通能力 行动能力 情绪及人 际关系 感官功能 健康状况 生活自理 能力 学业能力 1. 语文： 2. 数学： 3. 其它： 优 综 点 障碍状况对其在普 合 通班上课及生活之 影响 摘 要 适合评估方式

三、教育安置与服务

（一）安置类型 □医院 □在家教育 □特殊学校 □资源教室□巡回辅导 □普通班辅以咨询服务 （二）参与普通班的时间与项目（上课领域及活动） 领域 地点 节课/周 起止时间 负责教师 备注 （三）特殊教育服务 领域 地点 节课/周 起止时间 负责教师 备注（抽离/外加） （四）相关专业服务（职能、物理、医疗、心理治疗、听语治疗、社工 ..... 等） 服务内容 地点 频率 时间 起止日期 负责人 （五）行政支持 项 目 父 通 辅 具 方式 负责单位（人） 无障碍设施 义 工 座位安排 行为问题 危机处理 谘询服务 其 他 （六）转衔服务 项 目 计 划 内 容 负责单位（人）

四、学年教育目标

五、学期教育目标

学 期 教 育 目 标 日期 评量 标准 结果 开会日期： ______ 年 ____ 月 _____ 日

与会者 签 名 行政人员（职称） 普通教师 特教老师 相关人员 家长及学生