特殊建设工程消防设计审查申请表

特殊建设工程消防设计审查申请表

工程名称：

建设单位 工程地址 建设工程规划许可文 件（依法需办理的） 特殊消防设计 工程投资额（万元） （印章） 申请日期： 年 月 日

□是 □否 联系人 类 别 联系电话 □新建 □扩建 □改建（装饰装修、改变用途、建筑保温） 临时性建筑批准文件 （依法需办理的） 建筑高度大于250m的建筑 采取加强性消防设计措施 总建筑面积（m） 2 □是 □否 特殊建设工程情形（详见背面） 单位类别 建设单位 设计单位 技术服务机构 建筑名称 结构 类型 使用 性质 单位名称 □（一）□（二）□（三） □（四） □（五） □（六） □（七）□（八）□（九） □（十） □（十一） □（十二） 法定代表人 项目负责人 联系电话（移动电资质等级 （身份证号） （身份证号） 话和座机） 占地面积 2（m） 建筑面积(m) 地上 地下 2层 数 耐火 高度(m) 长度(m) 等级 地上 地下 □装饰装修 □改变用途 □建筑保温 装修部位 2 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积（m） 使用性质 材料类别 保温部位 □A □B1 □B2 装修所在层数 原有用途 保温所在层数 保温材料 消防设施 及其他 工程简要说明

□室内消火栓系统 □室外消火栓系统 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统 □疏散指示标志 □消防应急照明 □防烟排烟系统 □消防电梯 □灭火器 □其他 （背面有正文）

特殊建设工程情形：

（一）总建筑面积大于二万平方米的体育场馆、会堂，公共展览馆、博物馆的展示厅；

（二）总建筑面积大于一万五千平方米的民用机场航站楼、客运车站候车室、客运码头候船厅；

（三）总建筑面积大于一万平方米的宾ZB土建设计室馆、饭店、商场、市场；

（四）总建筑面积大于二千五v加shejiyuan8百平方米的影剧院，公共图书馆的阅览室，营业性室内健身、休闲场馆，医院的门诊楼，大学的教学楼、图书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车间，寺庙、教堂；

（五）总建筑面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍；

（六）总建筑面积大于五百平方米的歌舞厅、录像厅、放映厅、卡拉ＯＫ厅、夜总会、游艺厅、桑拿浴室、网吧、酒吧，具有娱乐功能的餐馆、茶馆、咖啡厅；

（七）国家工程建设消防技术标准规定的一类高层住宅建筑； （八）城市轨道交通、隧道工程，大型发电、变配电工程； （九）生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、码头， 易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站；

（十）国家机关办公楼、电力调度楼、电信楼、邮政楼、防灾指挥调度楼、广播电视楼、档案楼；

（十一）设有本条第一项至第六项所列情形的建设工程； （十二）本条第十项、第十一项规定以外的单体建筑面积大于四万平

方米或者建筑高度超过五十米的公共建筑。

填 表 说 明

1.填表前，建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》及《建设工程质量管理条例》《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定。

2.填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。

3.填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。

4.填写应打印或使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹清楚，文字规范，文面整洁，不得涂改。

5.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划“\\”。表格或文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。

7.“特殊建设工程情形”对应勾选《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》中第十四条各款规定的特殊建设工程，如符合多个情形可多选。

8.如需进行特殊消防设计专家评审，请提供以下材料：特殊消防设计文件，设计采用的国际标准、境外消防技术标准的原文及中文翻译文本，以及有关的应用实例、产品说明等资料。

9.需提供的“许可文件”“批准文件”可为复印件，加盖公章，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。

10.建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测， 或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，《特殊建设工程消防验收申请表》和《建设工程消防验收备案表》中“技术服务机构”一栏可

由建设单位填写。

11.《特殊建设工程消防设计审查申请表》中“工程简要说明”一栏所填内容可包括：（1）逐一填写各层使用功能，建筑的防火设计类别；（2）装修工程应注明装修场所的具体使用情况，是否改变所在建筑原防火设计类别的消防设计；（3）工程消防设计文件变更的，应注明具体情况；（4）城市隧道工程应注明隧道工程类型（如山体隧道、河底隧道等）；（5）除房屋建筑和市政基础设施建设工程以外的其他类建设工程，应注明行业主管部门的相关工程审批情况；（6）如该建设工程进行特殊消防设计，应注明设计采用的国际标准、境外消防技术标准的名称及中文翻译文本的名录；（7）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等;（8）其他相关情况。

12.实行施工图设计文件联合审查的，审查意见一并出具。实行规划、土地、消防、人防、档案等事项联合验收的建设工程，消防验收意见由地方指定的部门统一出具。