高新区教育系统师生员工及家庭成员（共同居住
人员）14天体温健康登记表
学校名称：
姓名 家庭常驻地址 本人 家人 本人是否有 离承经历 共同居住家人是否有离承经历 日期 8 月 18 日 8 月 19 日 8月20日 8 月 21 日 8 月 22 日 8 月23日 8 月 24 日 8 月 25 日 8 月 26日8 月 27日 8月 28 日 8月29 日 8月 30 日 8月 31日 性别 男 口 女 口 家庭成员数 联系电话 确诊 口 密切接触者 口 不明原因发热人员 口 疑似 口 无症状感染者 口 境外出入人员 口 确诊 口 密切接触者 口 不明原因发热人员 口 疑似 口 无症状感染者 口 境外出入人员 口 是口涉及城市 离承时间 返承时间 否口 /国家 是口涉及城市 离承时间 返承时间 否口 /国家 早上体温 晚上体温 是否外出 （地址、交通工具、是否与他人密切接触） 检测人 开 学 前 14 天 个 人 体 温 健 康 登 记 表 填表说明：1.家人是指共同居住生活的人员；2.是否为“六类人员”在相应口打√；3.是否有离承经历相应口打√，并注明涉及城市/国家，以及离承返承时间；4.体温检测人是指本人或监护人。
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