自闭症孤独症儿童精细动作评估表

自闭症孤独症儿童精细动作评估表

儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数 评估日期 第一次 第二次 第三次 第四次 儿童年 岁 岁 岁 岁 龄 评估员 月 月 月 月 评估记录 序 号 评估范围 评估项目 （P、E、F或参考年龄 X） ▲1 用掌心抓握物品 用拇指、食指与摆弄物品 ▲3 中指抓握物品 用拇指与食指捡拾物品 把物品放入大容器中 备注 0-6月 ▲2 7-9月 12-24月 4 10-12月 第 1 页

5 ▲6 ▲●7 ▲●8 ▲9 把小物件放入小瓶中 摇晃玩具 推动玩具车 拉绳 伸手入容器中取物 瓶中取小粒食物 用食指按动玩基本操作具开关 打开盖子 一只手拿2块积木 把形状块插入形状板 标准位置敲打物品 逐页翻书 12-24月 6-12月 9-12月 9-12月 9-12月 10 12-14月 ▲11 12-24月 12 能力 12-24月 ●13 12-15月 ▲14 19-24月 ●15 ▲●16 24-36月 24-36月 第 2 页

●17 扭动玩具发条 用双手把玩物品 积木互击 双手拆玩具 24-36月 ★18 ▲19 ●▲20 ●▲21 ▲22 4-5月 9-12月 12-24月 双手拼装玩具 双手配合 双手拼装较紧较小玩具 套圈 24-36月 48-60月 ●23 12-24月 24 拧开瓶盖 24-36月 ●25 穿洞板 48-60月 ●26 手眼协调 ●27 叠起2块积木 12-24月 叠起7块积木 24-36月 第 3 页

●28 叠起10块积木 36-48月 ●29 穿中号的珠子 24-36月 ●30 穿小号的珠子 36-48月 ●31 穿微型的珠子 48-60月 ●32 穿鞋带 从洞板中拿出小柱子 将小珠子放进小瓶里 解扣子 36-40月 33 12-24月 34 41-42月 35 41-42月 36 系扣子 42-48月 ●37 快速对指 48-53月 38 折纸 55-56月 第 4 页

39 用掌心握笔 12-24月 40 用拇指、食指与中指握笔 自己握笔在纸上涂鸦 仿画竖线 41-42月 ●41 12-24月 ●42 23-24月 ●43 仿画横线 27-28月 ●44 握笔写画 仿画圆形 33-36月 ●45 仿画十字 39-42月 ●46 仿画正方形 49-50月 47 连线 在指定范围内画直线 在指定范围内画曲线 53-月 ●48 36-48月 ●49 48-60月 第 5 页

●50 描画曲线 48-60月 51 线内涂色 抄写文字 48-60月 52 60-72月 ●53 用刀切开橡皮泥 把橡皮泥搓成条状 拉开或套上笔套 用胶棒贴配对工具使用 图形 盖印章画 24-36月 ● 36-48月 ●55 24-36月 ●56 36-48月 ●57 36-48月 ●58 剪纸 25-26月 ●59 剪断纸条 36-48月 60 延直线剪纸 48-60月 第 6 页

61 剪圆形 48-60月 62 剪正方形 48-60月 63 剪复杂图形 用橡皮擦掉格子内字体 把纸张放进文件袋内 用直尺划线10cm 60-72月 48-60月 ●65 48-60月 66 备注：

60-72月 ★——代表观察项目

▲——代表观察或直接评估项目

●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示与示范后，

第 7 页

能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数 ___ __ ___ __ __ ___

级别 通过 中间项

第 8 页

未通过

总分 _______ ____________