(四五六年级)开学前14天师生员工健康监测和出行情况摸排表

来源：划驼旅游

实验小学

开学前14天师生员工健康监测和出行情况摸排表

情形姓名健康监测及出行情况摸排（流行病学史筛查） 14天内是否曾出现发本人或家庭14天内本人或家庭成员是否到过国热、腹泻等可疑症状？成员是否为内外中高风险及疫情重点地区，或（发热须持核酸检测密接或次密接触来人？（没有到过或接触过请报告）接？不填，到过或接触过，请填写） 14天内居住社区（村）是否发生过疫情？市区（县）健康监测（自开学前14天起）健康码天数检测日期（2）黄码（3）绿码都没有疸（8）皮疹（9）结膜充血（10）是（2）否（1）红码早体温晚体温痛（5）腹泻（6）呕吐（7）黄传染病：（1）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽状是否排除是否有以下症状：（1）发热（2）出现以上症1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 4 月6日 4 月7日 4 月8日 4 月9日 4 月10日 4 月11日 4 月12日 4 月13日 4 月14日 4 月15日 4 月16日 4 月17日 4 月18日 4 月19日疫苗接种情况： 已接种第一针 已接种第二针 □已开具禁忌症材料本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担法律责任及一切后果。

本人签字（手写）：监护人签字（手写）：联系电话：

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