工伤职工劳动能力鉴定(确认)表

工伤职工劳动能力鉴定（确认）表

姓 名 被鉴 身份证号码 定人 通讯地址及邮编 姓名或名称 申请人 通讯地址及邮编 单位名称 用人 联 系 人 单位 通讯地址及邮编 工伤认定部位 工伤受伤时间 主要受伤和治疗经过或职业病病史 申请 事由 劳动能力鉴定经办机构 处理意见 申请人（签章） 年 月 日 工伤认定决定书编号 申请鉴定、确认时治疗状况 联系电话 联系电话 与被鉴定人的关系 联系电话 照片 性别 出生年月

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检查 情况 年 月 日 专家组医疗诊断结论意见 年 月 日 姓 名 专 家 组 签 名 职称 单 位 被鉴定人工伤部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--1996）标准 （符合等级条款项） 、 劳动能力。鉴定委员鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等） 会鉴定确 认结论 （盖章） 二○ 年 月 日 备注

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附件2：

工伤职工劳动能力鉴定（确认）补正材料通知书

（劳动能力鉴定经办机构简称）（工伤）劳鉴补字〔20 〕 号

（申请人） ：

你（单位）于 年 月 日提出的 （被鉴定人姓名及申请事项 ） 申请，经审查需补充下列材料，请于收到本通知书之日起 日内补齐材料。

需补齐的材料：

1. 。 2. 。 3. 。 4. 。 5. 。 6. 。 7. 。 8. 。

（盖章） 年 月 日

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附件3：

工伤职工劳动能力鉴定（确认）通知书

(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴通字〔20 〕 号

（鉴定申请人）：

（鉴定申请人）于 年 月 日申请的 （被鉴定人姓名及其申请事项） ，经审核，所有申请材料已齐备，现定于 年 月 日在（鉴定地点） 对被鉴定人进行（鉴定事项） 鉴定（确认），请申请人、被鉴定人和用人单位代表按规定时间、地点准时到场。

工伤职工在90日内两次不按指定时间、地点参加劳动能力鉴定（确认）的，视为不接受劳动能力鉴定，将停止享受工伤保险待遇。

（盖章） 年 月 日

送：（鉴定申请人、用人单位、被鉴定人、经办机构各一份，存档一份） （劳动能力鉴定经办机构） 20 年 月 日印发

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附件4：

工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论审定表

鉴定经办机构提出的鉴定被鉴定医疗诊断结论 人姓名 伤残 等级 姓名 劳动能力鉴定委员会办公室成员 特邀 专家 生活自理障碍程度 确认结论 职务 伤残 等级 生活自理障碍程度 确认 结论 日期 （确认）结论意见 劳动鉴定委员会 办公室审定结论 备注 劳动能力鉴定委员会办公室负责人： 经办人：

注：此表一式二份经劳动能力鉴定委员会办公室负责人签名后由劳动鉴定经办机构和劳动保障行政部门存档。

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附件5：

工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书

(劳动能力鉴定委员会简称)（工伤）劳鉴（初/复/再）字〔20 〕 号

被鉴定人姓名 性别 年龄 身份证号 通讯地址

用人单位名称 住址 联系人

（鉴定申请人） 于 年 月 日申请 （被鉴定人姓名及申请事项） ，（劳动能力鉴定经办机构）于 年 月 日组织

鉴定专家组进行 (鉴定或确认) ，诊断为： （医疗诊断结论）

经劳动能力鉴定委员会办公室审定：

评定鉴定（确认）标准和条款项： 鉴定（确认）结论为： 。

（诉权及其依据） 。

（盖章）

二○ 年 月 日

送：（用人单位、工伤职工、经办机构各一份，存档一份） 劳动能力鉴定委员会办公室 20 年 月 日印发

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附件6：

工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书送达回证（存根）

(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴送字〔20 〕 号

文书编号 送达文书名称 受送达人 送达时间 送达方式 送达人 ……………………………………………………………………………………………………………

工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书送达回证

(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴送字〔20 〕 号

文书编号 送达文书名称 受送达人 受送达人地址 送达方式 受送达人签字（盖章） 年 月 日 代收人说明代收理由并签字 回证签收后回寄地址、邮编 送达人 年 月 日 说明：请受送达人（代收人）收到工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书后签字，并将送达回证按回寄地址寄回。

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