房屋结构安全排查表

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总10

(房屋结构安全排查表一、房屋基本信息 所属市（区） 房屋名称 县 产权单位 房屋地址 或管理者 总层数 结构类型 建筑面积 □砌体机构□钢筋混凝土结构 □底部框架-抗震墙结构□内框架结构 □砖木结构□空旷砖房 □其它（混杂结构） 设计年份 修缮年份 竣工年份 修缮内容 建筑立面照片： 二、房屋场址安全排查 排查结论 □危险□潜在危险□暂无危险 □处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地 依据 危险 □地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶化 □遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区 □存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地 潜在 危险 □尚未查明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场地 □尚未稳定的地下采空区 □易红易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区 暂无 □不属于危险区也不属于潜在危险区的场址 危险 排查人 排查日期 （签字） 房屋结构安全排查表（续1）

三、地基基础安全排查 排查结论 □危险□潜在危险□暂无危险 □基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响 □砌体墙单条竖向裂缝宽度大于10mm，或单道墙体产生多条平行的竖向裂缝、其中最大裂缝宽度大于5mm 依据 危险 □混凝土梁产生宽度超过0.4mm的斜裂缝，或梁柱节点下部出现宽度超过0.5mm的裂缝，或钢筋混凝土墙出现竖向裂缝 □地基不稳定产生滑移，且水平位移量大于10mm，并对上部结构有显著影响或有继续滑动迹象 □基础存在不均匀沉降，且造成上部结构墙体开裂，但裂缝宽度尚未达到危险状态 □砌体墙单条竖向裂缝宽度不大于10mm，或单道墙体虽产生多条平行的竖向裂缝、但最大裂缝宽度尚不大潜在 危险 于5mm □混凝土梁斜裂缝宽度未超过0.4mm，或梁柱节点下部裂缝宽度未超过0.5mm □地基不稳定产生滑移，且水平位移量不大于10mm，并对上部结构已造成影响 □房屋地基基础因不明原因，对上部结构造成影响时 暂无 □不属于危险状态也不属于潜在危险状态 危险 危险状态或危险点照片： 排查人 排查日期 （签字） 房屋结构安全排查表（续2）

四、上部结构安全排查（多层砌体房屋、单层空旷房屋） 排查结论 □危险□潜在危险□暂无危险 □违章违规建造、加层 墙体： □墙体多处出现宽度超过2mm、长度超过层高1/2的竖向裂缝；或墙体多处出现宽度超过5mm的斜向裂缝；或墙体交接处出现断裂成通缝 □支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1mm □墙体风化剥落，剩余墙体厚度不足原墙厚的75% 屋架： □无下弦拉杆的人字屋架 □木骨架连接节点拔榫、连接铁件严重锈蚀 □木构件有明显的变形、歪扭、腐朽、蚁蚀 □钢屋架端部两跨杆件或连接有裂缝，焊缝拉开 □钢屋架锈蚀杆件的数量占杆件总量的10%以上 附属构件： □阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝 依据 危险 □混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落可能 □私自拆改主体结构 □擅自改变使用功能导致荷载增加 □勘察、设计和工程验收资料缺失 墙体： □多处出现裂缝，但未达到危险程度 屋架： 潜在 危险 □连接节点松动 □连接铁件锈蚀 □木构件劈裂 □钢屋架杆件或连接有裂缝；焊缝拉开 □钢屋架杆件有锈蚀，但未到危险程度 附属构件： □阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂缝 暂无 □不属于危险状态也不属于潜在危险状态 危险 排查人 排查日期 （签字） 房屋结构安全排查表（续2）

四、上部结构安全排查（钢筋混凝土房屋） 排查结论 □危险□潜在危险□暂无危险 □违章违规建造、加层 混凝土构件： □柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于1mm □柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀 □柱一侧有宽度大于1mm的水平裂缝，另一侧混凝土压碎，钢筋外露、锈蚀 危险 □梁跨中有下宽上窄的竖向裂缝，裂缝向上延伸达梁高的2/3，且梁底缝宽大于0.5mm □梁端部有宽度大于0.4mm的斜向裂缝 钢屋架或网架： 依据 □端部两跨杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓、铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏 □锈蚀杆件的数量占杆件总量的10%以上 □私自拆改主体结构 □擅自改变使用功能导致荷载增加 □勘察、设计和工程验收资料缺失 混凝土构件： □多处出现裂缝，但未达到危险程度 钢屋架或网架： □杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、潜在 危险 滑移、松动、剪坏等损坏 □杆件有锈蚀，但未达到危险程度 暂无 □不属于危险状态也不属于潜在危险状态 危险 排查人 排查日期 （签字） 房屋结构安全排查表（续2）

四、上部结构安全排查（底部框架抗震墙砌体房屋、内框架房屋） 排查结论 □危险□潜在危险□暂无危险 □违章违规建造、加层 混凝土构件： □柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于1mm □柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀 □柱一侧有宽度大于1mm的水平裂缝，另一侧混凝土压依据 危险 碎，钢筋外露、锈蚀 □梁跨中有下宽上窄的竖向裂缝，裂缝向上延伸达梁高的2/3，且梁底缝宽大于0.5mm □梁端部有宽度大于0.4mm的斜向裂缝 砌体墙： □墙体多处出现竖向裂缝且缝宽超过2mm □墙体多处出现斜向裂缝且缝宽超过5mm □墙体交接处出现断裂成通缝 附属构件： □阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝 □混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落的可能 □私自拆改主体结构 □擅自改变使用功能导致荷载增加 □勘察、设计和工程验收资料缺失 混凝土构件： 潜在 危险 □多处出现裂缝，但未达到危险程度 墙体： □多处出现裂缝，但未达到危险程度 附属构件： □阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂缝 暂无 □不属于危险状态也不属于潜在危险状态 危险 排查人 排查日期 （签字）

房屋结构安全排查表（续3）

房屋危险状态或危险点照片资料：