姓名: 出生地: 性别: 民族: 年龄: 入院日期: 婚姻: 记录日期: 职业: 病史陈述者: 现住址: 可靠程度: 工作单位: 电话:
病史
主诉 咳嗽、咳痰2月,加重并伴随胸痛、喘息半月。
现病史 患者入院前20天无明显诱因出现颈面部红肿,呈进行性加重,伴有面部毛细血管扩张,颈静脉充盈,偶尔出现憋气,无胸闷、咳嗽、咯血及胸痛等症状;入院前3天赴本院皮肤科就诊,建议就诊于我科,今于我科查胸部CT提示右肺肿物,门诊以“肺癌、上腔静脉综合征”收入院。自发病以来,精神食欲佳,睡眠可,二便正常,体重无显著变化。
既往史 患者一向健康,无住院史。否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核、手术外伤及输血史,无药物及食物过敏史,免疫接种史不详。 系统回顾
头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:除了偶尔憋气,无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、
1 / 8文档可编辑
发热、胸痛、盗汗等。
循环系统:无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。 消化系统:无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。
泌尿生殖系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。
造血系统:无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。 内分泌系统与代谢:轻微肥胖,无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。
肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。
神经系统:无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。
精神状态:无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等,思维敏捷,智力无异常。
个人史 原籍天津,否认外地久居史。无疫区接触史,吸烟30年,每天两包,无饮酒,无毒物、粉尘、放射性物质接触史,无婚外性行为、不洁性交史。
月经史 15 4-5(分子)28-30(分母) LMP7月26,无血块及痛经史,白带量不多,无异味。 婚姻史 适龄结婚,爱人体健。 生育史 育有1子,体健。
2 / 8文档可编辑
家族史 父母因恶性肿瘤(具体家属不愿透露)去世,家族中无高血压、心脏病、血友病等遗传性疾病,无结核、肝炎、性病等传染性疾病史。
体格检查
体温36.5。C ,脉搏99bpm ,呼吸23bpm,血压115/75mmHg。 一般状况 发育正常,营养中等,体型偏胖,神志清楚,精神状态佳,面容安静,自主体位,查体合作。
皮肤、黏膜 颜色紫红色,毛细血管扩张,温度微高,弹性较好,毛发分布均匀,无水肿、黄染、紫绀、肿块、肝掌、蜘蛛痣等,皮下脂肪丰满。
淋巴结 12组浅表淋巴结耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均无肿大。 头部 头颅无畸形,无肿块、压痛、瘢痕,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无异常活动。
眼:眉毛分布均匀,无脱落,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,上、下泪点无红肿及异常分泌物,眼球运动正常,无凸出、震颤、斜视,睑结膜无充血、水肿、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无白斑、软化、溃疡,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,瞳孔直接对光反射及间接对光反射存在,集合反射正常。
耳:两侧耳廓对称,无畸形、分泌物,牵拉无疼痛,外耳道皮肤正常,无溢液,乳突无压痛,双耳听力正常且一致。
鼻:皮肤红肿,左、右鼻道通畅,鼻前庭未见疖、痈,无畸形、鼻
3 / 8文档可编辑
翼煽动、出血,鼻中隔无偏曲,上颌窦、额窦、筛窦均无压痛,蝶窦无触及。
口腔:无异味,无张口呼吸,唇无畸形,色泽红润,无溃疡、色素沉着、疱疹,牙齿排列整齐,牙龈鲜红,无肿胀、溃疡、出血,舌大小正常,运动自如,伸舌无偏斜,无震颤,无杨梅舌,口腔黏膜光滑,无出血点、溃疡、色素沉着,咽充血,无异常分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中,扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜,发音清晰,无嘶哑,露齿、鼓腮正常,腮腺无肿大及压痛,双侧咬肌力量正常。 颈部 对称,运动自如,无抵抗,无颈项强直,颈静脉怒张,肝静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动,无包块,气管居中,甲状腺无肿大、结节,无血管杂音。 胸部
皮肤红肿,胸廓对称,无畸形,无局部隆起、压痛、皮下气肿及静脉曲张,呼吸节律规则,两侧对称,以腹式呼吸为主。乳头等高,无红肿、压痛。 肺脏
视诊:两侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及缩窄,三凹征阴性。 触诊:两侧胸廓扩张度对称,语颤无增强及减弱,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:双肺叩诊清音。
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音,无胸膜摩擦音,语音共振正常。
4 / 8文档可编辑
心脏
视诊:无心前区隆起,心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内0.5cm,无搏动弥散及震颤,心前区无异常搏动。
触诊:心尖搏动位置同视诊,无抬举性搏动,搏动范围约2cm,心前区无异常搏动,心前区各瓣膜区无震颤,未触及心包摩擦感。 叩诊:
心脏相对浊音界
右界(cm) 2-3 2-3 3-4 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左界(cm) 2-3 3.5-4.5 5-6 7-9 注:左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm 心界正常
听诊:心率齐,心音有力,未闻及心音及额外心音,无心脏杂音,未闻及心包摩擦音。
周围血管征 脉率齐,两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称、有力,无奇脉、毛细血管搏动、击音、水冲脉。 腹部
视诊:腹部平坦,腹壁皮肤正常,未见色素沉着、瘢痕、疝,体毛分布正常,以腹式呼吸为主,未见脐部静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。
5 / 8文档可编辑
触诊:腹壁柔软,无张力增高,无压痛及反跳痛,未触及肿块,无波动感及振水音,肝脾脏肋下未触及,麦氏点无压痛及反跳痛,Murphy征阴性,肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音5次/分,未闻及血管杂音及摩擦音。
叩诊:腹部叩诊鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝脾区无叩痛,移动性浊音阴性,膀胱叩诊无浊音,肋脊角无叩痛。
脊柱四肢 脊柱无侧凸,活动自如,背肌平,脊柱无压痛及叩击痛,上、下肢关节无畸形、功能障碍、触痛、肿胀,无杵状指,浮髌试验正常,双侧肌肉对称,无萎缩,肌力5级。 肛门及直肠 未查。 外生殖器 未查。
神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常引出,腹壁反射正常引出,巴宾斯基征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征阴性,颈项强直、凯尔尼格征、布鲁金斯基征阴性。
实验室检查
血象:WBC12.71×109/L,RBC4.62×109/L,HB138g/L,PLT208×109/L,中性粒细胞百分比77.8%,淋巴细胞百分比13.9%,单核细胞百分比7.1%,嗜酸性粒细胞百分比1.1%,嗜碱性粒细胞百分比0.1%。 尿常规:深黄色,酸性,尿比重1.020,蛋白(—),糖(—),酮体(—),尿胆原正常,尿胆红素(—)。
便常规:褐色,软便。RBC、WBC、虫卵及潜血试验均阴性。 胸部CT:纵隔内肿物,边界不清,与邻近组织分界不清,密度不
6 / 8文档可编辑
均匀,局部高密度影。纵隔密度增高,双侧腋窝及纵隔多发增大淋巴结。右上肺门区软组织肿块影,截面积约44×30mm,右上叶部分支气管闭塞,多发磨玻璃密度及斑片影。两肺透过度不均匀,间质纹理增多。气管至段支气管管腔通畅。两肺门不大。心影不大,心包增宽。双侧胸膜无明显增厚。肝内钙化点。皮下脂肪密度增高。
摘要
患者王树安,男,46岁,农民。因20多天前面、颈出现红肿且进行性加重,面部毛细血管扩张,颈静脉充盈而于2013年5月2号入院。
体检:T:36.5。C,P:99bpm,R:23bpm,BP:115/75mmHg,慢性病容,神智清楚。毛发分布均匀,头发无脱落,皮肤弹性好。头颅五官无畸形。扁桃体无充血。胸壁无压痛,两侧语颤对称,双肺叩诊清音,呼吸音正常,语音共振无减弱,无干、湿啰音。心界无扩大,心率99bpm,心律齐,无杂音。腹部平坦,无包块、压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。
本院检查:血象WBC、中性粒细胞升高,淋巴细胞降低,其余无异常。尿、便常规无异常。CT提示右上叶及纵膈内肿物影,双侧腋窝及纵膈多发增大淋巴结,两肺间质纹理增多,少量心包积液,皮下脂肪密度增高。
印象诊断: 1.右肺癌
2.上腔静脉综合征
7 / 8文档可编辑
医师签名:王莉
8 / 8文档可编辑
因篇幅问题不能全部显示,请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- huatuo6.com 版权所有 湘ICP备2023023988号-11
违法及侵权请联系:TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务