医师定期考核表(简易程序和一般程序)

附表2

医师定期考核表（一般程序）

考核年度：

姓名 学历 性别 毕业学校 出生年月 年 月 参加工作时间 工作单位 年 月 相 片 医师资格证书编码 医师执业证书编码 取得时间 年 月 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 受到的表彰、奖励 医 师 行 为 记 不良 录 行为 记录 和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 违反医疗卫生管理法规 良好 行为 记录 取得的科研技术成果 完成的指令性任务 1

发生医疗事故情况 考 工 核 作 意 成 见 绩 评 定 考 核 意 见 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 2

执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 职业 道德 执业机构盖章 年 月 日 评定 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 业 务 水 平 测 评 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格□ 不合格□ 3

考核机构盖章 年 月 日 考核结论 考核结果 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备注

注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

4

附表3

医师定期考核表（简易程序）

考核年度：

姓名 学历 性别 毕业学校 出生年月 年 月 参加工作时间 工作单位 年 月 相 片 医师资格证书编码 医师执业证书编码 取得时间 年 月 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 受到的表彰、奖励 医 师 行 为 记 不良 录 行为 记录 和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 违反医疗卫生管理法规 良好 行为 记录 取得的科研技术成果 完成的指令性任务 5

发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：

同意□ 不同意□

工 作 成 绩 评 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 6

考 核 意 定 合格□ 不合格□ 完成指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 职业 见 道德 评定 考核机构复核意见：

执业机构盖章 年 月 日 7

考 核 个 个 人 述 职 同意□ 不同意□ 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 8

意 见 人 述 职 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考核结论 考核结果 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备注

注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏

9

10