・药物与临床・ 中国医药导报２０１４年９月第１１卷第２５期 氟康唑早期经验性治疗ＩＣＵ真菌感染的临床效果 鄢 雯 邢书生。 第二六一医院，北京 １０２２０２ １．首都医科大学燕京医学院生化教研室，北京 １０１３００；２．【摘要】目的评价氟康唑早期经验性治疗ＩＣＵ真菌感染的临床效果。方法回顾性分析第二六一医院 ２０１０年１月～２０１２年１２月收治的真菌感染患者６７例的临床资料，将患者分为对照组和观察组。对照组患者在 临床证据证明为真菌感染后给予氟康唑行抗真菌治疗，观察组患者在真菌感染早期即行抗真菌治疗。两组患者 治疗均应用氟康唑，时间为１４ ｄ，治疗过程中根据患者肾功能情况调整用药剂量。对两组患者治疗的总有效率进 行比较。结果对照组、观察组的抗真菌感染总有效率分别为５９．３８％、９１．４３％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 结论应用氟康唑对ＩＣＵ真菌感染患者进行早期经验性治疗有助于提高抗真菌感染治疗有效率，值得临床推广。 【关键词】ＩＣＵ；真茵感染；氟康唑；旱期经验性治疗 【中图分类号】Ｒ３７９ 【文献标识码】Ａ 【文章编号］１６７３—７２１０（２０１４）０９（ａ）一００７４—０５ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｉｃａｃｙ ｏｆ Ｆｌｆｕｃｏｎａｚｏｌｅ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｅｍｐｉｒｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｆｕｎｇａｌ ｉｎ－ ｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ＩＣＵ ＹＡＮ Ｗｅｎ ＸＩＮＧ Ｓｈｕｓｈｅｎｆ １．Ｂｉｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ Ｓｔａｆｆ Ｒｏｏｍ，Ｙａｎｊｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｃａｐｉｔｌａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０１３００，Ｃｈｉｎａ；２．Ｔｈｅ ２６１ｓｔ Ｈｏｓｐｉｔｌａ ｏｆ ＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０２２０２，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ Ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｅｍｐｉｉｒｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ６７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｄｍｉｔｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ２６１ｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＰＬＡ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１０ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１２ ｗａｓ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ａｎｔｉｆｕｎｇａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ Ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ａｎｔｉｆｕｎｇａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ Ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ，ｌａｓｔｉｎｇ ｆｏｒ １４ ｄ．Ｔｈｅ ｄｏｓａｇｅ ｗａｓ ａｄｊｕｓｔｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗａｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｏｆ ａｎｔｉ－ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ５９．３８％，９ １．４３％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｃａｌ ｐｏｐｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ． ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｅｍｐｉｉｒｃａｌ ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ＩＣＵ ｉｓ ｈｅｌｐｆｕｌ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｏｆ ａｎｔｉｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｗｏｒｔｈｙ ｏｆ ｃｌｉｎｉ— 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ＩＣＵ；Ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｆｌｕｅｏｎａｚｏｌｅ；Ｅａｒｌｙ ｅｍｐｉｉｒｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ＩＣＵ患者均病情危重，病情危重的患者在有着严 论显示早期经验性治疗是挽救危重ＩＦＩ患者生命的 必要手段圆。为了能有效地治疗ＩＣＵ患者的真菌感染， 重基础疾病的同时，还需要接受深静脉置管、气管插 管、气管切开等多种侵袭性的操作，这就使得ＩＣＵ患 者发生侵袭性真菌感染（ｉｎｖａｓｉｖｅ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ，ＩＦＩ） 的病死率【ｌ１。ＩＦＩ的临床确诊比较困难。主要的确诊手 本研究对存在真菌感染高危因素的ＩＣＵ患者依据美 国西弗吉尼亚大学医院（ＷＶＵＨ）ＩＦＩ危险因素评分系 的概率明显高于普通患者，发生ＩＦＩ将大大增加患者 统进行ＩＦＩ危险因素评分．对评分Ｉ＞４０分的患者早期 应用氟康唑注射液进行经验性治疗．此治疗方法效果 良好，现将研究情况报道如下： １资料与方法 １．１一般资料 段有活体组织学检查和（或）实验室真菌培养结果，这 两种检查手段均较耗时，等待临床确诊后进行抗真菌 治疗往往已经丧失了最佳的治疗时机。既往的研究结 【基金项目】北京高等学校青年英才项目（编号ＹＥＴＰ１６７９）。 ［作者简介】鄢雯（１９８０一），女，汉族，湖南衡阳人，硕士；研究 方向：真菌感染的免疫机制。 将２０１０年１月～２０１２年１２月第二六一 医院ＩＣＵ收治的真菌感染患者６７例作为研究对象， 将６７例患者分为对照组和观察组。对照组患者在临 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ Ｖｏ１．１ １ Ｎｏ．２５ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１ ４ 中国医药导报２０１４年９月第１１卷第２５期 ・药物与临床・ 床确诊为ＩＦＩ后方给予氟康唑进行抗真菌治疗。观察 组患者在进入ＩＣＵ后即根据美国ＷＶＵＨ ＩＦＩ危险因 真菌感染的标准，一旦出现评分Ｉ＞４０分。即认为该患 究经医学伦理委员会批准，纳入患者６７例，均签订知 患者临床表现有明显好转；进步，患者临床表现虽然 有好转，但改善并不太明显；无效，从各方面评估患者 进步。 本研究采用ＳＰＳＳ １７．０软件进行统计学分析，符 合正态分布的计量资料数据以均数±标准差（ ＋ｊ）表 示，组问比较采用 检验，计数资料比较采用Ｘ 检验， 以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 对照组总有效率为５９．３８％，观察组总有效率为 素评分系统进行持续评分，以４Ｏ分作为评定是否存在 病情没有改善甚至进一步加重。总有效＝痊愈＋有效＋ 者已存在ＩＦＩ，给予氟康唑进行早期抗真菌治疗。本研 １．５统计学方法 情同意书。对照组３２例，其中男２０例，女１２例：年龄 ３８～８３岁，平均（５０．９￣６．３）岁；基础疾病：呼吸衰竭７例， 肺癌２例，慢性阻塞性肺病７例，脑出血后遗症２例， 脑梗死４例．胃癌胃大部切除术后２例，急性重症胰 ２结果 腺炎２例，结肠癌术后３例，严重颅脑损伤１例，急性 白血病２例。观察组３５例，其中男１９例，女ｌ６例；年 ９１．４３％。两组总有效率比较，差异有统计学意义（Ｐ＜ 龄４９～８１岁，平均（６８．４￣７．７）岁；基础疾病：慢性阻塞 ０．０５）。见表１。 性肺病７例，呼吸衰竭８例，结肠癌术后３例，脑梗死 ４例，急性白血病３例，脑出血后遗症３例，胃癌胃大 部切除术后２例，急性重症胰腺炎．２例严重颅脑损 伤２例，肺癌２例。观察组和对照组患者年龄、性别、基 础疾病情况等方面比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）， 具有可比性。 １．２治疗方法 ３讨论 组别 对照组 例数 ３２ 总有效 （％）】 １９（５９．３８） 观察组 ３５ ３２（９１．４３１ 注：与对照组比较，ｘ ８．８９， ＝０．０１５７ 本研究所用的氟康唑注射液全部为美国辉瑞公 随着近年来广谱抗生素的应用越来越广泛、不断 司生产的大扶康注射液，大扶康的规格为２００ ｍｇ／ｌＯ ｍＬ。 早期经验性治疗的用药方案具体如下：对于肾功能 正常的患者。以４００ ｍｇ即两支为首次剂量，而后用药 剂量根据患者肌酐清除率进行调整，当肌酐清除率＞ 提高的危重患者抢救成功率以及侵袭性诊疗操作的 广泛开展，院内真菌感染的发病率逐渐增加。由于真 菌感染患者大都病情凶险，病死率高，真菌感染患者 的治疗已引起医护工作者的高度重视。由于重症监护 病房患者存在年龄大、免疫功能低下、病情危重、各种 侵人性操作多、住院时间长等特点，因此ＩＣＵ患者发 生院内真菌感染的比例明显高于普通病房。ＩＣＵ患者 在医院总住院患者中所占的比例为８％～１５％。ＩＣＵ患 ４０ ｍＬ／ｍｉｎ时，用药剂量为２００ ｍｇ／ｄ；当肌酐清除率为 ２１～４０ ｍＬ／ｍｉｎ时，用药剂量为１００ ｍｇ／ｄ。氟康唑持续 治疗时间均为１４ ｄ。 １．３观察指标 在应用氟康唑早期经验性治疗过程中要严密观 者真菌感染的发生率逐年上升占１０％～１５％ 。 察两组患者的如下指标：①患者每天的症状体征变化 ＩＦＩ患者的死亡率保持在９Ｏ％左右，近年来ＩＣＵ 情况及体温情况；②对患者血气分析、血常规、电解 患者发生ＩＦＩ的概率逐年升高［５１。ＩＦＩ是指由致病性真 质、肾功能等指标每天进行检测；③每周２次复查肝 菌侵及黏膜、真皮、内脏组织和器官及肌肉引起的人 功能，每周２次进行引流液、血液、粪便、尿、支气管灌 体深部组织的感染。美国院内感染监测系统对院内真 菌感染的研究表明同：在１９８０～１９９０年间院内真菌感 洗液等真菌涂片及培养检查；④每周２次复查胸部正 生病情变化应随即复查胸部正位片或进行床边Ｘ线 胸部检查。 １．４临床疗效评定 位片或进行床边Ｘ线胸部检查，若临床治疗过程中发 染的发病率增加了近一倍，其中增加最明显的为外科 ＩＣＵ患者，增速为１２４％。系统性真菌感染的发病率在 近３０年增加了３～５倍。统计显示真菌感染的发病率由 ２０世纪５０年代的０．３％迅速上升至现在的１１．３％．增 氟康唑早期经验性治疗ＩＦＩ的临床疗效评定标 长速度是各种病原生物感染中最快的，真菌感染已成 准以卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》进 行。治疗效果的评价标准分为４级ｌ ３＿：痊愈，患者临床 症状、体征、真菌培养结果或真菌活体组织检查结果 为危重患者死亡及院内感染的重要原因［７－砌。 ＩＦＩ多发生于合并多器官功能障碍或机体免疫力 低下的患者。ＩＦＩ常侵犯的器官有心脏、肝脏、脾脏、 均显示恢复正常；有效，患者临床症状、体征、真菌培 肺、肾脏、血液系统、神经系统、运动系统及消化系统 进而导致多器官功能衰竭或障碍 养结果和活体组织学检查结果没有完全恢复正常，但 等多个器官或系统，ＧＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ Ｖｏ１．１ １ ＮＯ．２５ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１ ４ ・药物与临床・ 中国医药导报２０１４年９月第ｌｌ卷第２５期 及严重的全身性感染。ＩＣＵ患者ＩＦＩ的发生率逐渐增 数的３４．３３％，这与既往的文献报道相符。 高，近年来。ＩＦＩ已逐渐发展成为ＩＣＵ患者死亡的重要 原因．而且ＩＣＵ患者ＩＦＩ的发病率有明显的进一步增 对ＩＣＵ患者ＩＦＩ进行早期经验性治疗的理论依 据是：①Ｉｃｕ患者为ＩＦＩ的高危人群，其中念珠菌感染 ＦＩ方面真菌 加的趋势［ｕ－ｉ ２】。以曲霉菌为主的丝状真菌和以念珠菌 发病率高；②在预测ＩＣＵ患者是否存在Ｉ为主的酵母样真菌是ＩＦＩ最常见的致病菌。报道显示 定殖的作用十分重要；＠ＩＦＩ确诊困难，且耗时；④延 在美国．处于院内血源性感染第４位的就是念珠菌血 迟治疗会导致真菌感染的病死率明显增加；⑤氟康唑 症。有２０％ ４０％行器官移植的患者会发生真菌感染， 而艾滋病患者真菌感染的发生率将高达９０％。尽管新 等经验性抗真菌药物，有效且安全性相对较高。 早期经验性治疗的重点是对真菌感染高危患者 的抗真菌药物不断问世，而且非药物治疗真菌感染的 的识别。以下是早期经验性治疗ＩＦＩ的必备条件：①患 措施也越来越受到重视，但ＩＦＩ的发病率仍在不停的 者存在发生ＩＦＩ的高危因素。②患者具备ＩＦＩ典型的 增高。ＩＣＵ患者病理生理异常常较严重且普遍存在， 临床表现和体征。③有明确的证据证明真菌在体内寄 在临床治疗中，频繁的侵袭性治疗性操作以及检查， 殖，如真菌培养或活体病理学检查提示真菌感染，达 及抗生素的广泛、大剂量、长时间使用，最终导致患者 到早期经验性治疗的标准。早期经验性治疗ＩＦＩ的标 出现全身性或局部性免疫力低下，从而成为真菌易感 准有：①在给予积极的针对细菌的广谱抗感染治疗 人群【ｌ３１。 后，患者病情无好转；②患者在治疗过程中逐渐出现 笔者在临床工作中遇到的真菌感染患者情况多 多器官功能不全的情况；③患者伴有高于３８．５℃的发 较复杂，此类患者多为多种病原微生物混合感染，且 热或低于３６℃的低体温超过７２ ｈ；④容量复苏无反 常常为耐药菌，严重的基础疾病掩盖了真菌感染所产 应的不明原因的较长时间的低血压（收缩压＜８０ ｍｍ Ｈｇ， 生的临床表现，这就给真菌感染的诊断带来极大困 １ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ）；⑤高危患者无菌体液、血液真 难。真菌感染一般发生在６０岁以上年纪较大的患者， 菌培养结果阳性，在两个以上部位２次以上或找到菌 多伴有非常严重的基础疾病，而且常因为激素应用时 丝、真菌：⑥高危患者眼底检查发现有白色毛状渗出 间较长，侵人性检查较多，存在低蛋白血症等原因．造 物。在判断患者是否需要早期经验性抗真菌治疗时， 成患者机体免疫力下降，出现体内菌群失调，进而出 可依据以上的标准，当患者出现上述标准中的情况时 现ＷＩｔ 。临床对真菌感染的诊断主要依靠典型临床 就需要考虑开始经验性使用抗真菌药物。临床上ＩＦＩ 表现、真菌培养和活体病理检查，由于真菌培养的阳 患者的预后与是否开展早期经验性治疗是密切相关 性率较低．且真菌培养需要较长时间，因此临床上对 的。既往报道显示ＩＦＩ患者在明确诊断后延迟４８ ｈ内 真菌感染的确诊往往需要较长时间。然而此类患者大 治疗．其死亡率就会由４０％上升到７８％。而采用氟康 多存在基础疾病重、一般状态差、免疫力低下等高危 唑进行早期经验性抗真菌治疗患者的存活率将高达 因素，如抗真菌治疗不及时，将会使感染播散，患者常 ８３％。其存活率明显高于临床确诊真菌感染后才开始 因治疗被延误而出现迅速死亡。既往的文献报道显 进行抗真菌治疗的患者。 、 示，对此类患者进行早期经验性抗真菌治疗，有治疗 ＩＦＩ的临床表现缺乏特异性，临床特征性表现体 见效快、疗程短、效果好等优势，会大大降低真菌感染 征主要有眼部和皮肤体征，但这些体征非常少见，所 导致患者死亡的概率【１５ ７］ 以ＩＦＩ确诊主要依靠实验室检查．如真菌培养和（或） 由于缺乏对ＩＦＩ有效的检测手段，往往早期诊断 镜检。以及活体组织学检查等。然而真菌培养的阳性 困难。同时与其他病原微生物感染不同，目前能有效 率较低，尸检证实真菌感染的患者，其血培养阴性率 抗ＩＦＩ的药物种类较少．并且对ＩＦＩ的治疗还受医务 仍会高达５Ｏ％［１９１。因此。一旦患者出现ＩＦＩ的高危因 人员对ＩＦＩ的认识程度、实验室检测水平和患者经济 素。特别是出现抗细菌药物治疗无效的顽固的发热 基础等的。一项对ＩＣＵ患者的回顾性研究分析显 （＞７２ ｈ）时，即使没有直接证据证明存在真菌感染，也 示，在７３例住院患者中，在念珠菌血症诊断之前的 应该开始行经验性抗真菌治疗［２ｏｌ。类抗真菌药物 ＩＣＵ留住时间、疾病种类和慢性健康状况及急性生理 经验性治疗持续发热的中性粒细胞减少症患者效果 学评分１１（ＡＰＡＣＨＢ ＩＩ）评分等因素控制齐同的条件 良好，应用后患者的临床症状会有明显改善。 下。治疗延迟超过２ ｄ患者的病死率将会出现明显升 由于氟康唑对患者的肝肾功能影响较其他抗真 高。目前真菌感染的主要病原菌为念珠菌，尤其是白色 菌药物小，而ＩＣＵ患者很多都伴有一定程度的肝肾功 念珠菌感染［】８１。其他病原菌主要有克柔念珠菌、* 能损害，因此氟康唑是目前临床最常用的抗真菌药。 滑念珠菌，热带念珠菌和光滑念珠菌等。本研究６７例 临床工作中常选取氟康唑进行早期经验性抗真菌治 患者中，经真菌培养确诊感染白色念珠菌２３例．占总 疗。氟康唑对热带念珠菌、*滑念珠菌、白色念珠菌 ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ Ｖｏ１．１ １ ＮＯ．２５ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１４ 中国医药导报２０１４年９月第１１卷第２５期 ・药物与临床・ 效果良好，而对克柔念珠菌和光滑念珠菌效果稍差。 ［３］Ｂｒｉｃｋ ＫＥ，ＡｇｇｅＴ Ｗ＿＆Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｂｒａｉｎｓｔｅｍ ｂｌａｓ— ｔｏｍｙｃｏｓｉｓ ｗｉｔｈ ｌｆｕｃｏｎａｚｏｌｅ［Ｊ】．Ｃｌｉｎ Ｍｅｄ Ｒｅｓ，２０１２，１０（２）： ７２－７４． 氟康唑对曲霉菌是无效的。 在本研究中，观察组患者自进入ＩＣＵ后，即采用 美国ＷＶＵＨ ＩＦＩ危险因素评分系统对其进行分层管 理和干预，对患者每天进行ＩＦＩ高危因素评分．一旦 高危因素评分Ｉ＞４０分，即认定该患者存在ＩＦＩ．随即 ｆ４］Ｍｅｎｅｚｅｓ ＥＡ，Ｖａｓｃｏｎｃｅｌｏｓ Ｊｕｎｉｏｒ ＡＡ，Ｓｉｌｖａ ＣＬ，ｅｔ ａ１．Ｉｎ ｖｉｔｒｏ ｓｙｎｅｒｇｉｓｍ ｏｆ ｓｉｍｖａｓｔａｔｉｎ ａｎｄ ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ ａｇａｉｎｓｔ Ｃａｎｄｉ－ ｄａｓｐｅｃｉｅｓ［Ｊ］．Ｒｅｖ Ｉｎｓｔ Ｍｅｄ Ｔｒｏｐ Ｓａｏ Ｐａｕｌｏ，２０１２，５４（４）： １９７—１９９． 应用氟康唑进行早期经验性抗真菌治疗。该方法的抗 真菌治疗有效率明显高于对照组的有效率。说明早期 经验性应用氟康唑抗真菌治疗对降低ＩＣＵ患者ＩＦＩ 患者的病死率是有重要临床意义的。由于ＩＦＩ临床确 诊困难．病死率高，等待真菌培养结果或活体组织检 查确诊后采取抗真菌治疗，会导致感染播散，治疗效 【５】Ｖａｌｌｅｊｏ Ｌｌａｍａｓ ＪＣ，Ｒｕｉｚ－Ｃａｍｐｓ Ｉ．Ｉｎｖａｓｉｖｅ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ『Ｊ］．Ｅｎｆｅｒｍ Ｉｎｆｅｃｃ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｃｌｉｎ， ２０１２，３０（９）：５７２—５７９． ［６］Ｌｏｔｔ ＴＪ，Ｆｒａｄｅ ＪＰ，Ｌｙｏｎ ＧＭ，ｅｔ ａ１．Ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ａｎｄ ｎｏｎ—ｉｎ－ ｖａｓｉｖｅ ｉｓｏｌａｔｅｓ ｏｆ Ｃａｎｄｉｄａ ｇｌａｂｒａｔａ ｈａｖｅ ｓｉｍｉｌａｒ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ 果较差，甚至治疗失败。早期经验性应用氟康唑抗真 菌治疗，能使ＩＦＩ的致死率明显降低，并且能有效缩 短治疗周期，节省治疗费用，是值得推广的一种治疗 方法。 ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ ａｎｄ ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｉｅｓ［Ｊ】．Ｍｅｄ Ｍｙｃｏｌ， ２０１２，５０（２）：１３６—１４２． ［７］Ｐｆａｌｌｅｒ ＭＡ，Ｃａｓｔａｎｈｅｉｒａ Ｍ，Ｌｏｃｋｈａａ ＳＲ，ｅｔ ａ１．Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｏｆ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｔｏ ｅｃｈｉｎｏｃａｎ— ｄｉｎｓ ａｍｏｎｇ ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｂｌｏｏｄ ｓｔｒｅａｍ ｉｓｏｌａｔｅｓ ｏｆ 常规的经验性抗真菌治疗是对高度怀疑ＩＦＩ的 患者，如对广谱抗细菌药物治疗无效的超过７２ ｈ的 顽固的发热患者．在没有临床确诊真菌感染之前进行 的经验性抗真菌治疗。本研究纳入了美国ＷＶＵＨ ＩＦＩ 危险因素评分系统。对存在ＩＦＩ风险的患者进行危险 因素评分．以评分４Ｏ分为标准，若总分Ｉ＞４０分即认 Ｃａｎｄｉｄａ ｇｌａｂｒａｔａ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，２０１２，５０（４）：１１９９－ １２０３． ［８］Ｇｒｏｖｅｒ Ｃ，Ａｒｏｒａ Ｐ，Ｍａｎｃｈａｎｄａ Ｖ．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｇＴｉｓｅｏｆｕｌｖｉｎ，ｔｅｒｂｉｎａｆｉｎｅ ａｎｄ ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｉｎｅａｃａｐｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２０１２，５１（４）：４５５—４５８． ［９】Ｓｚｉｌａｇｙｉ Ｊ，Ｆｏｌｄｉ Ｒ，Ｇｅｓｚｔｅｌｙｉ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｋｉｄ－ ｎｅｙｆｕｎｇａｌ ｂｕｒｄｅｎ ｉｎ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ ｃａｎｄｉｄｉａ— ｓｉｓ ｂｙ ｓｐｅｃｉｅｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｃａｎｄｉｄａ ｐａｒａｐｓｉｌｏｓｉｓ ｃｏｍｐｌｅｘ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ，ａｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎ Ｂ ａｎｄ ｃａｓｐｏｆｕｎｇｉｎ ｉｎ ａ ｔｅｍ— 为存在真菌感染，即进行经验性抗真菌治疗，此方法 弥补了仅以体温作为经验性抗真菌治疗判断标准的 不足，为部分虽然没有明显发热症状的高危患者，争 取了宝贵的治疗时间。 早期经验性治疗的药物选择应综合考虑各种因 ｐｏｒａｒｉｌｙ ｎｅｕｔｒｏｐｅｎｉｃ ｍｕｒｉｎｅ ｍｏｄｅｌ阴．Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，２０１２， ５８（２）：１５９—１６４． 素：病原真菌、感染部位、药物的种类、药物的抗菌谱、 【１０］Ｇｕｐｔａ Ｍ，Ｖｙａｓ ＳＰ．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎ ｖｉｖｏ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｌｉｐｉｄｉｃ ｎａｎｏｐａｒｔｉｃｌｅｓ ｆｏｒ ｄｅｒｍａｌ 安全性、有效性和效价比等因素。若经验治疗真菌感 染抗菌药物选择不当不但起不到治疗作用，反而会增 ｄｅｌｉｖｅｒｙ ｏｆ ｌｆｕｃｏｎａｚｏｌｅ ａｇａｉｎｓｔ ｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃａｎｄｉｄｉａｓｉｓ ＩＪＩ． Ｃｈｅｍ Ｐｈｙｓ Ｌｉｐｉｄｓ，２０１２，１６５（４）：４５４－４６１． 加ＩＦＩ患者病死率。此次研究较明确地显示：早期经 率，降低ＩＦＩ的病死率。早期经验性应用氟康唑治疗 ＩＣＵ ＩＦＩ也有一定的局限性。由于ＩＦＩ大都由两种以上 菌和曲霉菌对氟康唑天然耐药，故感染病原菌为克柔 假丝酵母菌和曲霉菌的患者采用氟康唑治疗效果差。 难以达到预期的治疗效果。 ｏｕｌａｙ Ｅ，Ｄｕｐｏｎｔ Ｈ，Ｔａｂａｈ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｓｙｓｔｅｍｉｃ ａｎｔｉｆｕｎｇａｌ 验性应用氟康唑治疗ＩＣＵ ＩＦＩ有助于提高治疗有效 ［１１］Ａｚｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｆｕｎｇａｌ ｉｎ— ｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２０１２，４０（３）：８１３－８２２． １２］ Ｒｏｌｎｉｔｓｋｙ Ａ，Ｌｅｖｙ Ｉ，Ｓｉｒｏｔａ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｔａｒｇｅｔｅｄｎｕｃ０ｎａｚｏｌｅ ｐｒｏ— 真菌感染引起，非白假丝酵母菌尤其是克柔假丝酵母 ［ｐｈｙｌａｘｉｓ ｆｏｒ ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋｖｅｒｙ ｌｏｗ ｂｉｒｔｈ ｗｅｉｇｈｔ ｉｎｆａｎｔｓ［Ｊ１． Ｅｕｒ Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ，２０１２，１７１（１０）：１４８１—１４８７． ［１３］Ｐｏｎｔ ＮＰ，Ｋｅｎｄａｌｌ ＣＡ，Ｍａｇａｎ Ｎ．Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｖｏｌａｔｉｌｅ ｉｆｎｇｅｒ－ ｐｒｉｎｔｓ ｆｏｒ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ａｎｔｉ——ｆｕｎｇａｌ ｅｆｉｃａｃｙ ａｇａｉｆｎｓｔ ｔｈｅ ｐｒｉ－－ ［参考文献】 ［１】Ａｏｙａｍａ Ｔ，Ｈｉｒａｔａ Ｋ，Ｈｉｒａｔａ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｐｈａｒｍａｃｏｋｉ— ｎｅｔｉｃｓ ｏｆ ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ ａｆｔｅｒ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｆｏｓｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ ｍａｒｙ ａｎｄ ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｓｔｉｃ ｐａｔｈｏｇｅｎ Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓ ｆｕｍｉｇａｔｅｓ［Ｊ］． Ｍｙｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉａ，２０１２，１７３（２３）：９３—１０１． ａｎｄ ｌｆｕｃｏｎａｚｏｌｅ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ【Ｉｌ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｈａｒｍ Ｔｈｅｒ， ２０１２，３７（３）：３５６—３６３． ［１４】Ｗａｎｇ Ｈ，Ｘｉａｏ Ｍ，Ｃｈｅｎ ＳＣ，ｅｔ ａ１．Ｉｎ Ｖｉｔｒ０ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｉｅｓ ０ｆ ｙｅａｓｔｓｐｅｃｉｅｓ ｔｏ ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ ａｎｄ ｖｏｒｉｃｏｎａｚｏｌｅ ａｓ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ２０１０ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｆｕｎｇａｌ ［２ Ｂｅｎ—Ａｍｉ２］ Ｒ，Ｏｌｓｈｔａｉｎ－Ｐｏｐｓ Ｋ，Ｋｒｉｅｇｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ— ｅｘｐｏｓｕｒｅ ａｓ ａ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｆｏｒ ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ——ｒｅｓｉｓｔａｎｔ Ｃａｎｄｉｄ－－ Ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ Ｎｅｔ（ＣＨＩＦ—ＮＥＴ）ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ， ２０１２，５０（１２）：３９５２—３９５９． ａｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ， ２０１２．５６（５）：２５１８—２５２３． （下转第８５页） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ Ｖｏ１．１ １ Ｎｏ．２５ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１４ 中国医药导报２０１４年９月第１１卷第２５期 ・药物与临床・ ２０００，２６（４）：３０３－３１１． ［１１】李黎波，罗荣城．癌性贫血患者血清促红细胞生成的检 ［３］Ｂｏｈｌｉｕｓ Ｊ，Ｗｉｌｓ０ｎ Ｊ，Ｓｅｉｄｅｎｆｅｌｄ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｈｕ— ｍａｎ ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎｓ ａｎｄ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｕｐｄａｔｅｄ ｍｅｔａ— 测及临床意义［Ｊ］．第一军医大学学报，２００３，２３（９）：９５４— ９５５． ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ５７ ｓｔｕｄｉｅｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ９３５３ ｐａｔｉｅｎｔｓ【Ｊ】．Ｊ Ｎａｔｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔ，２０ｏ６，９８（１０）：７０８—７１４． ［１２】Ｌｉｎ Ｑ，Ｄａｖｉｄｏｆｆ Ｏ，Ｎｉｓｓ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｈｙｐｏｘｉａ—ｉｎｄｕｃｉｂｌｅ ｆａｃ． ｔｏｒ ｒｅｇｕｌａｔｅｓ ｈｅｐｃｉｄｉｎ ｖｉａ ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎ——ｉｎｄｕｃｅｄ ｅｒｙｔｈｒｏ． ［４］袁颖，马慧，孙璇，等．重组人促红细胞生成素（ｒｈＥＰＯ）在 老年慢性病贫血（ＡｃＤ）中治疗效果的评价及疗效的预 测【ＪＪ．复旦学报：医学版，２０１３，４０（６）：７２４—７２８． ｐｏｉｅｓｉｓ［Ｊ】．Ｃｌｉｎ Ｉｎｖｅｓｔ，２０１２，１２２（１２）：４６３５—４６４４． ［１３］杨凤铎，李明．促红细胞生成素临床研究综述［Ｊ］．林区 教学，２０１３，１９０（１）：１１９—１２０． ［５】张宗城，叶桦，张艳玲，等．促红细胞生成素治疗癌性贫 血的临床研究［Ｊ］．当代医学，２０１３，１９（８）：２３． ［６】李宗诺，何生奇，冯利．癌性贫血的中医治疗进展［Ｊ］．世 界中医药，２０１２．７（２）：１８１—１８３． ［１４］Ｋｏｕｒｙ ＭＪ，Ｂｏｎｄｕｒａｎｔ ＭＣ．Ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎ ｒｅｔａｒｄ．ＤＮＡ ｂｒｅａｋｄｏｗｎ ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｓ ｐｒｏｇｒａｍｍｅｄ ｄｅａｔｈ ｉｎ ｅｙｔｈｒｏｉｄ ｐｒｏｇｅｎｉｔｏｒ ｃｅｌｌｓ［Ｊ］．Ｓｃｉｅｎｃｅ，１９９０，２４８（４９５３）：３７８—３８ １． ［１５］Ｇｌａｓｐｙ ＪＡ，Ｊａｄｅｊａ ＪＳ，Ｊｕｓｔｉｃｅ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｄａｒｂｅ ｐｏｅｔｉｎａａｌｆａ ｇｉｖｅｎ ｅｖｅｒｙ １ ｏｒ ２ ｗｅｅｋｓ ａｌｌｅｖｉａｔｅｓ ａｎａｅｍｉａ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ［７］荣秀梅，李潇，刘庆，等．肿瘤相关性贫血中医证型分布 规律探讨［Ｊ］．中华中医药杂志，２０１３，２８（１）：２８４—２８６． ｗｉｔｈ ｃａｎｃｅｒ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ，２００２，８７（３）： ２６８—２７６． ［８］夏菁，李静，左国伟，等．人参皂苷Ｒｇｌ对人白血病ＴＦ一１ 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５］Ｒｅｉｎｈａ￣ＪＭ，ＫｕＫａｎｉｃｈ ＫＳ，Ｊａｃｋｓｏｎ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｆｅｌｉｎｅ ｈｉｓｔｏ－ ｐｌａｓｍｏｓｉｓ：ｆｌｕｃｏｎａｚｏｌｅ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｔｅｎ— ｉｃａｎ ｃｅｎｔｅｒ ｆＪ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２０１２，１６（１）：ｅ４１一ｅ４３． ［１９］Ｙａｎｇ ＧＨ，Ｓｈｅｎｇ ＺＹ．Ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ａｓｓａｙ ｏｆ（１，３）－ｂｅｔａ－ Ｄ－ｇｌｕｃａｎ ｉｎ ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒ ｌａｖａｇｅ ｆｌｕｉｄ ｆｏｒ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｉａｌ ｓｏｕｒｃｅｓ ｏｆ Ｈｉｓｔｏｐｌａｓｍａ ｓｐｅｃｉｅｓ ｅｘｐｏｓｕｒｅ［Ｊ］．Ｊ Ｆｅｌｉｎｅ Ｍｅｄ Ｓｕｒｇ，２０１２，１４（１２）：８４１－８４８． ｆｌ６１许玉莹胸部手术后硬膜外自控镇痛对术后肺部感染影 ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ｚｈｏｎｇｇｕｏ Ｗｅｉ Ｚｈｏｎｇ Ｂｉｎｇ Ｊｉ Ｊｉｕ Ｙｉ Ｘｕｅ，２０１２，２４（２）：９０—９５． 响分析［Ｊ］．现代仪器与医疗，２０１３，１９（５）：７８—７９，８５． ［１７］张圣岸，王盛标，黄强，等．ＩＣＵ深部真菌感染的现状和 对策ＩＪ１．中国医药导报，２００８，５（３）：９８—９９． ［１８］Ｌｅｖａｌｌｏｉｓ Ｊ，Ｎａｄｅａｕ—Ｆｒｅｄｅｔｔｅ ＡＣ，Ｌａｂｂｅ ＡＣ，ｅｔ ａ１．Ｔｅｎ－ｙｅａｒ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｆｕｎｇａｌ ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ ｉｎ ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ ［２０］Ｇａｒｄｎｅｒ ＡＨ，Ｐｒｏｄｈａｎ Ｐ，Ｓｔｏｖａｌｌ ＳＨ，ｅｔ ａ１．Ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ａｎｔｉｆｕｎｇａｌ ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ ｉｎ ｐｅｄｉａｔｉｃ ｃａｒｄｉｒａｃ ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏ— ｒｅａｌ ｌｉｆｅ ｓｕｐｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２０１２，１４３ （３）：６８９－６９５． ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａｎｔｉｆｕｎｇａｌ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｐａｔｔｅｒｎｓ ｉｎ ａ Ｎｏｒｔｈ－Ａｍｅｒ— （收稿日期：２０１４—０５—２３本文编辑：张瑜杰） ＣＨＩＮＡ ＭＥＤＩＣＡＬ ＨＥＲＡＬＤ Ｖｏ１．１ １ Ｎｏ．２５ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１ ４ 彝
