失能老年人健康评估表和健康指导内容(试行)

案号 住址 签约 医生 能力等级* 压疮风险评估* 跌倒风险评估* 烫伤风险评估*

能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能 无风险 低危 中危 □高危 无风险 低危 □中危 □高危 无风险 低危 □中危 □高危 窒息/误吸风险评估* 无风险 低危 □中危 □高危 坠床风险评估* 脑卒中风险评估* 吞咽功能评估*

无风险 低危 □中危 □高危 无风险 低危 □中危 □高危 无风险 低危 □中危 □高危 管路滑脱风险评估* 无风险 低危 □中危 □高危 当前疾病情况 当前用药情况 经上述内容评估，结果为（□无风险 □低危 □中危 □高

综合评估 危），结合患者健康需求，确定（□可以 □不可以）提供健

康服务。 注：1.*表示有专业评估表格，详见附表1、2、3、4、5、6、7、8。 2.综合评估标准：取决于上述风险评估最高等级。 评估机构： 评估医生： 评估护士： 评估时间： - 13 -

附表1 压疮风险评估表 项目 感知能力 潮湿度 活动能力 移动能力 营养摄入能力 摩擦力和剪切力 总分 评估计分标准 1分 完全受限 持久潮湿 卧床不起 完全受限 严重不足 存在风险 ——

2分 非常受限 非常潮湿 局限于椅 严重受限 可能不足 潜在风险 ——

3分 轻度受限 偶尔潮湿 扶助行走 轻度受限 摄入恰当 无风险 ——

4分 无损害 很少潮湿 活动自如 不受 摄入良好 —— ——

得分 说明： 1.评估标准：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；≤9分极高危险。 2.压疮风险指导内容： （1）对长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人应每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为极高危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。 （2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。 （3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法，避免拖、拉、拽、扯等动作。 （4）密切观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部已压红皮肤，宜使用预防压疮敷料或按摩周围皮肤组织。 （5）改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于1次，可计算体重指数。 （6）应保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑。 （7）使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。 （8）卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。 - 14 -

附表2 跌倒风险评估表

项目 跌倒史 两种及以上疾病 评估内容 有 无 有 无 家具 使用助行器具 拐杖/手杖/步行器 无/卧床/他人协助 静脉输液 有 无 缺失 步

态 虚弱 正常/卧床/不能活动 智力状态 正确认识自我能力 忘记能力有限 总分 分值 25分 0分 15分 0分 30分 15分 0分 20分 0分 20分 10分 0分 0分 15分 150分 得分 说明： 1.评估标准：10-24分为轻度危险；25-44分为中度危险；≥45分为高度危险。 2.跌倒风险指导内容： （1）协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床1分钟再坐起、坐起1分钟再站立、站立1分钟再行走。 （2）应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。 （3）应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。 （4）房间内常用物品置于宜取位置，尽量固定摆放位置，减少通道障碍物。 （5）沐浴时水温宜控制在 39℃～41℃，沐浴时间宜控制在10分钟～20分钟。 （6）白天光线充足，睡前应开启夜间照明设备。 （7）地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。 （8）浴室、厕所内应铺防滑垫；增设无障碍设施、报警装置。 （9）感觉身体不适时减少外出，必要时须陪护人员陪同。 - 15 -

附表3 烫伤风险评估表 项目 年龄 烫伤史 使用镇静、安眠药物 感觉障碍 意识障碍 自理能力 既往史 采取热疗 患者及家属的认知 总分 评估内容 ≥65岁 有 无 有 无 有 无 有 无 ≤60分 ＞60分 糖尿病、高血压、冠心病 无 有 无 好 差 分值 1分 1分 0分 1分 0分 2分 0分 2分 0分 1分 0分 1分 0分 1分 0分 0分 2分 12分 得分 说明： 1.评估标准：评分≥4分为高度危险，评分2-3分为中度危险，评分＜2分为低度危险；自理能力评估标准参照附件4。 2.烫伤风险指导内容： （1）宣传预防烫伤知识，告知老年人及家属发生烫伤的危险因素和后果。 （2）指导老年人及家属正确使用取暖设备，不要长时间接触温度超过体温的物品。患有糖尿病、脉管炎或中风后遗症、长期卧床的老年人要特别注意，比如：电热毯不能通宵使用；热水袋温度不高于50°C。 （3）指导老年人及家属正确使用生活设施。比如：调节水温；热水瓶放置在固定且老年人不易触摸的地方。 （4）正确使用医疗设备，使用热疗仪、烤灯时，密切监测温度变化，观察治疗部位的局部情况，不要随意调节仪器。 - 16 -

附表4 窒息/误吸风险评估表 项目 年龄 神志 痰 合并老年痴呆、脑血管意外、重症肌无力、帕金森氏症 饮食 进食体位 饮水实验 人工气道机械通气 评估计分标准 1分 ＜65岁 清醒 少 无 禁食 半卧≥30° 1级 无 总分 2分 65-80岁 清醒+镇静 多+稠 1种 普食 半卧<30° 2级 有 3分 >80岁 昏迷 多+稀薄 1种以上 流质或半流质 平卧 3级及以上 ——

得分 说明： 1.评估标准：19-23分为高度危险，13-18分为中度危险，10-12分为低度危险。 2.饮水实验见附表7。 3.窒息/误吸风险指导内容： （1）患者吞咽反射迟钝，给予软食，必要时流质、半流质，避免带骨、刺食物。 （2）对痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。 （3）卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。 （4）给老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报告医生并给予处理。 （5）有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。 - 17 -

附表5 坠床风险评估表 项目 年龄≥65岁 感觉异常（视觉异常、听觉异常） 认知异常 精神状态（烦躁、抽搐、重度抑郁） 活动需要（人或物）协助 使用镇静、镇痛、利尿、降压、降糖药物 有跌倒史或坠床史 总分 分值 1分 1分 1分 4分 1分 1分 1分 10分 得分 说明： 1.评估标准：评分≥4分为高度危险；评分2-3分为中度危险；评分＜2分为低度危险。 2.坠床风险指导内容： （1）告知患者及家属可能存在的风险性，加以警示； （2）房间内保持光线充足，常用物品置于易取之处； （3）起床活动时动作宜缓慢，先平躺，再慢慢起身渐进下床； （4）头晕、头痛时不宜起身活动，须24小时留陪护人员； （5）必要时使用床档及约束带； （6）高度风险患者的床挡高度以高出褥垫35CM为宜； （7）床的高度以患者小腿长度100-120%为宜（坐时双脚踏实着地），床若有轮须制动。 - 18 -

附表6 脑卒中风险评估（改良的弗明汉卒中量表） 男性评估计分标准 项目 0分 年龄（岁） 未治疗收缩压（mmHg） 治疗后收缩压（mmHg） 糖尿病 吸烟 心血管疾病 心房纤颤 左心室肥厚 -56 97-105 97-105 否 否 否 否 否 1分 57-59 106-115 106-112

　 　 　 　 　 2分 60-62 116-125 113-117 是 　 　 　 　 3分 63-65 126-135 118-123

　 是 　 　 　 4分 66-68 136-145 124-129

　 　 是 是 　 5分 69-72 146-155 130-135

　 　 　 是　 6分 73-75 156-165 136-142

　 　 　 　 7分 76-78 166-175 143-150

　 　 　 　 　 8分 79-81 176-185 151-161

　 　 　 　 　 9分 82-84 186-195 162-176

　 　 　 　 　 10分 85 196-205 177-205

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 得分 女性评估计分标准 项目 0分 年龄（岁） 未治疗收缩压（mmHg） 治疗后收缩压（mmHg） 糖尿病 吸烟 心血管疾病 心房纤颤 左心室肥厚 -56 否 否 否 否 否 1分 57-59 95-106 95-106 2分 60-62 107-118 107-113

是 3分 63- 119-130 114-119 是 是 4分 65-67 131-143 120-125

是 5分 68-70 144-155 126-131

6分 71-73 156-167 132-139

是 7分 74-76 168-180 140-148

8分 77-78 181-192 149-160

9分 79-81 193-204 161-204

10分 82-84 205-216 205-216

　 　 　 　 　 　 　 　 得分 - 19 -

说明： 1.评估标准：评估得分越高，10年内卒中发病风险越高。男性：21-30分为高度危险，11-20为中度危险，1-10分为低度危险。女性：19-27分为高度危险，10-18为中度危险，1-9分为低度危险。 2.风险指导内容： （1）低盐低脂清淡饮食为主，戒烟限酒、控制体重。 （2）适当锻炼，有氧运动为主。①运动项目：快走、舞蹈、太极拳、健身操等；②运动强度指标：若患者年龄大于60岁，心率到达170-年龄，一般不宜超过110次/分。 （3）保持情绪舒畅、稳定，避免过度刺激导致情绪波动过大。注意休息，保持充足的睡眠。 （4）控制血压： ①按血压分：无高血压或高血压前期患者＜120/80mmHg；普通高血压患者＜140/90mmHg；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者＜130/80mmHg。 ②按年龄分：65-79岁老年人＜150/90mmHg，如能耐受，则进一步降至＜140/90mmHg；80岁及其以上老年人＜150/90mmHg。 （5）控制血糖： 根据患者健康状况分层的老年糖尿病患者血糖的治疗建议。 ①健康（合并较少的慢性疾病、完整的认知和功能状态）：糖化血红蛋白＜7.5%、空腹或餐前血糖5.0-7.2 mmol/L、睡前血糖5.0-8.3 mmol/L。 ②复杂/中等程度的健康（多种并存的慢性疾病、或2项以上的日常活动能力受损、或轻到中度的认知功能障碍）：糖化血红蛋白＜8.0%、糖化血红蛋白空腹或餐前血糖5.0-8.3 mmol/L、睡前血糖5.6-10.0 mmol/L。 ③非常复杂/健康状况较差（需要长期护理、慢性疾病终末期、或2项以上的日常活动能力受损、或轻到中度的认知功能障碍）：糖化血红蛋白＜8.5%、空腹或餐前血糖5.6-10.0 mmol/L、睡前血糖6.1-11.1 mmol/L。 （6）如有其它疾病，及时进行治疗。①房颤的患者一定要控制心室率，并且口服抗凝药物。②高脂血症患者注意合理膳食，适当锻炼，并口服以他汀类为主的降脂药物。 （7）如老年人出现抑郁、焦虑等心理问题，要及时发现，并进行疏导。如果疏导效果欠佳，则需要通过药物进行干预。

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附表7 吞咽功能评估 让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况： 项目 能顺利地1次将水咽下 分2次以上，能不呛咳地咽下 能1次咽下，但有呛咳 分2次以上咽下，也有呛咳 频繁呛咳，不能全部咽下 分级 1级 2级 3级 4级 5级 评级 说明： 1.评估标准：5级为高度危险；3-4级为中度危险；1级、5秒以上时间咽下，2级为低度危险；1级、5秒之内时间咽下为正常。 2.吞咽功能障碍指导内容： （1）进食体位：取端坐位，头部稍向前倾，颈部可垫软枕。 （2）进食时根据患者一口量，吃完一口再吃下一口，观察进食量，呛咳情况，肺部感染情况。如出现呼吸困难，立即停止喂食。 （3）指导患者行舌头的被动运动，使用舌肌锻炼器，将舌头向前后、左右、上下各个方向牵拉（每日三次，每次5个循环）循序渐进。 （4）喂食后指导患者漱口，保持坐位30分钟-60分钟。 （5）食物的选择：正常者采取正常饮食；轻度吞咽障碍给予半流质饮食，如烂面条、八宝粥等，并配合少量饮水；中度吞咽障碍给予康复训练，如吞咽功能训练、摄食训练等；重度吞咽障碍患者首选不需咀嚼的密度均匀又不易出现误咽的浓稠食物，如蛋羹、水果酱、馒头牛奶糊、米糊等；必要时采取插胃管鼻饲。 —21—

附表8 管路滑脱风险评估 项目 年龄 ＜65岁 ≧65岁 昏迷 意识状态 嗜睡 谵妄 焦虑 精神状态 恐惧 烦躁 术后3天内 行动不稳 活动情况 偏瘫 使用助行器具 不能自主运动 一类（高危） 管路种类 二类（中危） 三类（低危） 疼痛程度 沟通能力 可耐受 难以耐受 一般、能理解 差、不配合 总分 分值 1分 2分 1分 2分 3分 2分 2分 3分 3分 2分 2分 2分 1分 3分 2分 1分 1分 3分 1分 3分 40分 得分 说明： 1.评估标准：评分＞12分为高度危险，随时会发生管路滑脱；评分8-12分为中度危险，容易发生管路滑脱；评分＜8分为低度危险，有发生管路滑脱的可能（多条管路按危险度累加，如2条中危管路为4分）。 2.管路种类：一类（高危）-气管切开套管；二类（中危）-CVC、PICC、各类造瘘管、腹腔引流管；三类（低危）-导尿管、胃管。 3.管路滑脱风险指导内容： （1）评分＜8分: 妥善固定导管，留有一定长度，每日测量导管长度；保持导管通畅，密切关注导管情况。 （2）评分≥8分：在上述护理措施的基础上，强化患者及家属的宣教，直至掌握。 —22—