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应用CT结合钡餐造影确定食管癌靶区长度的研究

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现代肿瘤医学...放射治疗 2013年11月 第21卷第11期 MODERN 0Nc0LQ y.2013 至 0.1_l ・2587・ 应用CT结合钡餐造影确定食管癌靶区长度的研究 黄拔群,刘耿淳,李青,董可,朱义辉,董忠谊 Combining CT with esophagram to determine the length of target in esophageal carcino— ma Huang Baqun,Liu Gengchun,Li Qing,Dong Ke,Zhu Yihui,Dong Zhongyi Department ofRadiotherapy,Xiangtan Medical Center fXioangya School fMeodicine,Central South University,Hunan Xiangtan 411100, China. 【Abstract】Objective:To discuss esophageal wall thickness detected by CT and esophagram in the upper and low— er bounds,provides the basis of contouring GTV on CT image for esophageal carcinoma.Methods:Sixty four patients with esophageal squanlous carcinoma were enrolled in this study.All swallowed barium and took a fluoroscopy.With Esophagoscopy as a reference,the upper and lower bounds of lesions were located and marked with lead balls on the skin.After CT simulation scanned with the same position,maximum thickness of esophageal wall at marked layers were measured.Paired T—test,one—way ANOVA variance analysis and independent T—test were used for statistics nalysis.Resllalts:On both ends of lesion,the thickness of esophageal wall was 1.06±0.40cm,with 95%confidence intervals 0.99—1.13cm,whileinthe upper andlower bounds oflesionswere 1.04±0.39cm,1.09±0.40cm respec— tively(t=0.85 1,P=0.398).For upper,middle and bottom thoracic esophageal c ̄cinoma,the thickness in the up— per and lower bounds of lesions were 0.99±0.37cm,0.97±0.40cm and 1.22±0.36era respectively(F=5.963, P=0.003).For subgroups of carcinoma itwh the len ̄h of≤5 cm,5 cm一7cm,>7cm,the thicknesswere0.95 ±0.34cm,1.16±0.40cm and 1.05±0.41cm respectively(F=2.851,P=0.062).For those with or without inva- sion of carcinoma,the thickness of esophageal wall were 1.13±0.42cm and 0.98±0.36cm respectively(t=2.094, P=0.038).Conclusion:Combining CT with barium meal examination to detect GTV length on CT image for esopha- geal carcinoma is an effective approach to solve diiculfties in determining the len ̄h of target in esophageal carcinoma on CT images.It proves that esophageal wall thickness measured in the upper and lower bounds may provide the basis when contouring GTV on CT image for esophageal c ̄cinoma. 【Key words】esophageal neoplasm;computed tomography;esophagogram;target;tumor len ̄h Modem Oncology 2013,21(1 1):2587—2589 【摘要】 目的:应用定位cT与食管造影结合的方法,探讨食管癌病变两端在cT上的厚度,为在cT上准确 勾画食管癌GTV长度提供依据。方法:接受适形调强放疗的食管鳞癌病人64例,在模拟定位机下吞钡行食 管造影,参考食管镜检查,确认食管癌病变两端长度,用铅珠标记,在相同体位固定下CT扫描,逐一测量铅珠 标记点层面食管壁的最大厚度。采用配对t检验、One—Way ANOVA方差分析、两样本t检验进行统计 分析。结果:食管癌病变两端管壁厚度是1.06±0.40cm,95%可信区间0.99—1.13cm,病变起始端与病变末 端管壁厚度分别是1.04±0.39em、1.09±0.40cm(t=0.851,P=0.398)。胸上、中、下段食管癌病变两端管壁 厚度分别为0.99±0.37cm、0.97±0.40cm、1.22±0.36cm(F=5.963,P=0.003)。食管癌长 ̄<5em、5—7cm、 >7cm病变两端管壁厚度分别为0.95±0.34cm、1.16±0.40cm、1.05±0.41cm(F=2.851,P=0.062)。有外 侵与无外侵食管癌病变两端管壁厚度分别为1.13±0.42cm、0.98±0.36 cm(t=2.094,P=0.038)。结论:应 用定位CT与食管造影结合的方法,在CT上确定食管癌GTV长度,是解决目前CT对食管癌长度定位困难的 较好方法,测量的食管癌病变两端管壁厚度值可考虑作为在CT上勾画食管癌GTV长度的参考依据。 【关键词】食管肿瘤;计算机体层摄影术;食管钡餐造影;靶区;长度 【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672—4992一(2013)11~2587—03 DOI:10.3969/j.issn.1672—4992.2013.11.64 【收稿日期】 2013—04—26 【修回日期】 2013—05—22 【作者单位】 中南大学湘雅医学院湘潭临床学院放疗科,湖南湘潭411100 教授,主要从事肿瘤放射治疗工作。E—mail:baqu@sina.corn 【作者简介】 黄拔群(1963一),男,湖南湘潭人,硕士生导师,主任医师,・2588・ 黄拔群,等 应用CT结合钡餐造影确定食管癌靶区长度的研究 食管癌精确放疗,首先要在CT模拟定位图像上对食管 癌原发灶GrⅣ进行勾画,GTV的长度,一般根据肿瘤食管 2.2不同部位食管癌病变两端管壁厚度的比较 胸上、中、下段食管癌病变两端管壁厚度分别为0.99 ±0.37cm、0.97±0.40cm、1.22±0.36cm(F=5.963,P =壁增厚的情况来确定,国内外目前都采用以食管壁厚度> 0.5cm或不含气管腔直径>1.0cm为标准勾画 ,但近年 的研究发现,按这个标准勾画的食管肿瘤长度较实际肿瘤 0.003)。 2.3不同长度食管癌病变两端管壁厚度的比较 食管癌长≤5 cm、5—7 am、>7cm病变两端管壁厚 长,Drudi等测量的结果与实际肿瘤长度符合率只有32%,而 食管钡餐造影、食管镜所见的肿瘤长度与实际肿瘤较一致, 多数学者建议在CT上勾画食管癌原发灶GTV长度时应结 合食管造影、食管镜等检查 J,2010年中国非手术治疗食 管癌临床分期专家小组推荐病变长度以食管造影为标准 。 度分别为0.95±0.34cm、1.16±0.40cm、1.05±0.41am(F= 2.851,P:0.062)。 2.4食管癌外侵与病变两端管壁厚度的关系 有外侵与无外侵食管癌病变两端管壁厚度分别为1.13 我们应用定位cT与食管造影结合的方法,确定食管癌长度, 并探讨食管癌病变两端在CT上的厚度,为在CT上准确勾画 食管癌GTV长度提供依据,现将结果报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料 2008年1月至2013年2月本院采用适形或调强初治的 食管鳞癌共64例,其中男6O例,女4例;年龄46—86岁(中 位数65.4岁);按AJCC/UICC第7版食管癌分段标准,颈段 1例,胸上段11例,胸中段29例,胸下段23例;按非手术治 疗食管癌的I临床分期标准,T ( ̄<3cm)3例,T (>3—5cm)14 例,L(>5—7cm)21例,T4(>7cm)26例,无外侵27例,有 外侵37例。 1.2检查及测量方法 病人仰卧于胸部固定架,体模固定,吞稀钡行食管造影, 在模拟定位机源皮距lOOcm下观察钡剂通过情况,参考食管 镜检查报告的病变部位及长度,仔细观察食管黏膜破坏、充 盈缺损及龛影等情况,同时注意食管壁的僵硬情况,必要时 行气钡双重造影,或转动机架,从不同角度以取得最佳观察 效果。 至少两位工作五年以上医师共同确认病变范围,病变起 始端和末端确认标准为出现黏膜破坏、充盈缺损、龛影的基 础上局部有一定程度的僵硬并参考食管镜报告的肿瘤长度。 用“井”字线的内缘将肿瘤上下端锁定,在病人体表(体模 上)“井”字线外缘放铅珠标记肿瘤上下端。 病人在相同体位、体架及体模固定下口服38%泛影葡胺 10—20ml,16排螺旋CT增强扫描,层厚5mm,扫描平面与床 平面垂直,范围超过铅珠标记点上下各5cm或更大。 CT图像经PACS网络传输至放射治疗计划系统(TPS), 用TPS将图像放大5倍后,利用TPS中的测量工具,逐一测 量铅珠标记点层面食管壁的最大厚度。 1.3统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据统计分析,食管癌病 变两端管壁厚度的比较采用配对f检验,不同部位、不同长 度食管癌病变两端管壁厚度的比较采用One—Way ANOVA 方差分析,食管癌外侵与病变两端管壁厚度的关系采用两独 立样本的t检验,将1例颈段食管癌纳入胸上段统计,P <0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1食管癌病变两端管壁厚度 本组64例,食管癌病变两端管壁厚度在1.06±0.40cm, 95%可信区间0.99—1.13em,病变起始端与病变末端管 壁厚度分别是1.04-4-0.39cm、1.09-4-0.40cm(t=0.851,P= 0.398)。 -I-0.42cm、0.98±0.36 am(t=2.094,P=0.038)。 3讨论 CT在确定食管癌外侵有不可替代的优势,但在确定食 管癌长度上应结合食管钡餐造影、食管镜检查、PET—CT。 如何在CT上结合食管钡餐造影等检查,临床报道极少。 食管钡餐造影诊断食管癌敏感性95%【lO],从本组64例 应用情况看,食管造影能动态观察到食管癌黏膜病变的位 置、长度,对于早期病变,黏膜改变不显著,可参考食管镜检 查情况,气钡双重造影,多能发现病变,结合观察分析食管的 蠕动性及肿瘤浸润的僵硬状态,能判断出黏膜下浸润,确定 肿瘤的长度。 我们认为在食管造影中,参考食管镜检查,采用铅珠标 记食管癌病变两端,再在同体位下CT模拟定位,根据铅珠标 记,在CT上确定食管癌GTV长度,是解决目前CT对食管癌 长度定位困难的较好方法。 考虑食管造影中确定的肿瘤长度在体表的x线投影将 略小,我们测算,肿瘤至体表的距离设8cm,肿瘤长度设5cm, 这个差值在1.85mm,“井”字线的宽度正在这个范围,所以 我们在每个病人的体表外放了这个距离,以使铅珠标记点的 垂直线达到肿瘤边缘。 本组资料通过食管造影结合食管镜检查确定食管癌病 变起始端和末端,研究在CT上食管癌病变两端食管壁的增 厚情况,相关研究报道极少,从本组资料64例128个端点的 研究结果看食管癌病变两端管壁厚度是1.06±0.40cm,95% 可信区间是0.99—1.13cm,这个数值可考虑作为在CT上勾 画食管癌GTV长度的参考依据,还需要更多研究来进一步 证实和调整。 从正常食管壁<0.5cm到出现大体肿瘤,管壁厚度达到 1.06cm,这中间增厚的食管壁可能包括各种原因引起的炎性 水肿 ,食管痉挛和静脉曲张 等。 胸上、中、下段食管癌病变两端管壁厚度的比较中,胸下 段厚于胸上、中段(P=0.003),与胸下段食管邻近幽门,受膈 肌的收缩作用肌肉层较厚,且胸下段食管较多发生返流性食 管炎及鳞状上皮化生,造成正常食管壁胸下段厚于胸上、中 段 有关。 本研究中病变两端管壁厚度与食管癌的长度关系没有 统计学意义(P=0.062),与是否外侵呈正相关(P=0.038), 是否食管癌存在纵向与横向发展两种类型,纵向发展型以黏 膜下浸润为主,管壁增厚不显著,横向发展型以管壁增厚、向 周围浸润为主,值得进一步研究。 【参考文献】 [1]Sellers AH.Esophagus[A].Sellers Fired AH.TNM classiifcation of malignant tumours[M].Cenva:UICC Publication,1980,8:235— 现代肿瘤医学1J 2013年11月 第2l卷第11期 1J 1j 1J 1J MODERN 1J 0NC0L0GY,Nov.2013,VOL 21,NO.11 ・2589・ 238. 17(2):93—96. Rice T.Clinical staging of esophageal carcinoma CT,EUS,and PET [8] 王军,韩春,祝淑钗,等.x线钡餐造影及内窥镜测量食管癌病 [J].Chest Surg Clin N Am,2000,10(3):471—485. 变长度与病理对照研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2008,17 韩春,任雪姣,王澜,等.钡餐造影结合CT评价食管癌放疗近 (6):476—477. 期疗效的研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2013,22(1):26— [9] 中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组.非手术治疗食管癌 29. 的临床分期标准(草案)[J].中华放射肿瘤学杂志,2010,19 Drndi FM,Tfippa F,Cascone F,et a1.Esophagagogram and CT VS (2):179—180. endoscopic and surigcal specimens in the diagnosis of esophageal [10]Levine MS,Chu P,Furth EE,et a1.Carcinoma of the esophagus carcinoma[J].Radiol Med,2002,103:344—352. and esophagogastric junction:sensitivity of radiographic diagnosis Konski A,Doss M,Milestone B,et a1.The intergration of 18一flu- [J].AJR,1997,168(5):1423—1426. ordeoxy—-glucose positron emission tomography and endoscopic ul- [11] Berkovich CY,Levine MS,Miller WT.CT findings in patients with trasourd in the treatment—-planning process for esophageal carcino— esophagitis[J].Am J Roentgenol,2000,175:1431—1434. ma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,61:1123—1128. [12]Karahan OL,Dodd CD,Chintapalli KN,et a1.Gastrointestinal wall 陈佼强,潘建基,陈明强,等.应用CT勾画胸段食管癌肿瘤靶 thickening in patients with cirrhosis: ̄equency and patterns at 区准确性研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2008,17(2):9O一 contrast enhanced CT[J].Radiology,2006,215:103—107. 92. [13]巩合义,侯栋梁,黄伟,等.成人正常食管壁厚度的CT测量 王军,韩春,祝淑钗,等.基于食管癌病理标本长度推算的实际 [J].中华放射肿瘤学杂志,2010,19(2):114—115. 长度与CT长度的比较研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2008, (编校:闫沛) 囹综述囹 晚期结直肠癌靶向治疗进展与出路探讨 章群,钱晓萍,刘宝瑞 Progress and solution in targeted therapy of advanced colorectal cancer Zhang Qun,Qian Xiaoping,Liu Baorui Department ofOncology,Nanjing Drum Tower Hospital,The Afiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Jiangsu Nanifng 210008,China. 【Abstract】The knowledge about key signaling pathways in colorectal tumors has contributed to the identification of specific molecular markers of response to targeted agents.In this review we discuss well—established and potential predictive biomarkers including BRAF,NRAS,and PI3KCA mutations,and PTEN loss are also reviewed personalized cancer medicine in the mCRC scenario seems to be near reality,but many biomarkers in prospective clinical trilas is urgently to be validated. 【Key words】colorectla cancer;individual treatment;targeted therapy;EGFR signal pathway Modem Oncology 2013,21(11):2589—2593 【指示性摘要】对结直肠癌中关键信号通路的认识有助于在靶向治疗中确定特异的分子标志物。本综述基于 此点进行论述,揭示BRAF、NRAS等多个有潜力的生物学标志在结直肠癌治疗中的地位及意义,系统介绍目 前治疗结直肠癌的靶向药物,寻求真正有价值的分子靶标在结直肠癌靶向治疗中的应用价值。 【收稿日期】2013—04—24 【修回日期】2013—05—12 【基金项目】 国家自然科学基金(编号:81172094) 【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心,江苏南京210008 【作者简介】 章群(1987一),女,江苏人,硕士,主要从事结直肠癌个体化治疗及靶向治疗的研究。E—malr:icy520316@126.com 【通讯作者】钱晓萍(1965一),女,安徽人,主任医师,教授,博士生导师,主要从事肿瘤个体化治疗及抗血管生成治疗的研究。E—mail qinaxiaopingr21 1@hotmail.corn 

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