工程名称 施工单位 自检日期 项次 检测项目 质量标准 检验结果 备注 1 块石规格 10~300kg 2 含泥量 ≤5% 3 4 5 施工单位自检意见 分项工程技术负责人： 日期： 质检员： 日期： 监理单位检验结论 监理工程师： 日期：
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