一固馥岛嘧扇 透视辅助ＣＴ引导下肺部肿块穿刺活检术的临床应用 左家顺 杨德丽 张世荣 马丽前 （临沧市人民医院，云南临沧６７７０００） 【摘要】目的探讨透视辅助ＣＴ引导下穿刺活检术对肺 选取２０１４年４月—２（）１５年４月１５例 器材用Ａｎｇｉｏｎｔｅｅｈ Ｂｉｏｐｉｎｃｅｔｍ Ｆｕｌｌ Ｃｏｒｅ Ｂｉｏｐｓｙ Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ １ ８ ｇａ× 部肿块的诊断价值。方法１５ ｏｎ ｖｉｓｔａｒ一次性弹式活检，活检针。 １．３操作方法 １．３－１透视定位并标记预进行胸肺部肿块活检穿刺前必 肺肿块穿刺活检病例，先行ｘ线透视定位其预穿刺部位并做 体表金属标记，接着对局部定位定点小范围ＣＴ精准扫描并穿刺 活检，分析患者的病理类型。结果１５例肺部肿块穿刺活检组织 成功１４例，１例未成功；其中恶性肿瘤５列，炎症性病变９例。 结论 透视辅助定位ＣＴ导向肺部肿块穿刺活检技术属于微 须仔细研读患者最近的胸片、ＣＴ片，根据病变部位区域，以最 小创伤、最安全路径、最近入路途径为原则，穿刺活检前建立一 个立体入路路径图。第一步在Ｘ线电视下对预穿刺人路区域正 侧位定位并在体表用金属物（可用订书针）标记粘贴固定，在透 创介入技术，具有定位快速、便捷、安全、可靠、实用等优点，值 得在穿刺活检前实时补充应用。 视中观察肿块在呼吸过程中移动幅度，以便选择最佳人路点。 【关键词】肺部肿块临床应用 透视定位ＣＴ引导穿刺活检术 １．３．２ ＣＴ定位及穿刺取材完成透视辅助定位后，准备 好小手术包１个，组织标本盛装玻璃小瓶１只。安排护士为助 手，根据病变位于近前胸壁或者近后胸壁穿刺路径设计通道， 肺部肿块是胸外科临床常见病变，而病理学诊断是肿瘤诊 断的金标准，其定性诊断对治疗至关重要。随着现代影像学诊 断设备及检查技术的迅速发展，对胸肺部占位性病变诊断技术 让患者去除穿刺区域体表衣物，取仰卧或俯卧位于ＣＴ扫描检 查台上，双手抱头或举过头顶。在介入室ＣＴ技术人员帮助下， 再次检查定位金属标记物和表皮压痕，接着定出病灶边缘距体 表边缘精确位置，确定好路穿刺点、穿刺角度及深度。选择近病 很多，尤其是近年来纤维支气管镜检查在各级医院逐渐普及以 后，诊断准确率大为提高『１ｌ。但是肺部肿块患者在胸部平片和 ＣＴ扫描发现怀疑为肿瘤性病变，即使增强扫描或追加纤维支气 管镜也不能够定性的病例仍不少日。我院于２０１４年４月—２０１５年 ４月对平片和ＣＴ诊断为肺部占位性病变患者，先行透视辅助 定位并体表局部做标志预穿刺部位，然后在双排螺旋ＣＴ导引 下经皮胸肺组织占位病变穿刺针切割活检１５例，现报告如下。 １资料与方法 灶最近点（尽量避开正常肺组织）进针，根据病变边缘距体表深 度，首先做套管针深度限位固定，把针芯引入套管针中；接着让 患者憋住气，根据穿刺入路设计点进针达预定深度病灶边缘， 嘱患者浅呼吸，固定好套管针并缓慢退出针芯，再次ＣＴ平扫确 认１次，据此做必要深度和角度调整。套管针完成调整并到位后， 用自动活检取材，一般根据病灶大小（取３３Ｉｎｎ、２３１ＴＩｍ、１３ｍｍ 组织材源）．取３￣４个方向组织条材即可，取材组织缓慢放入固 定液中；取材完成后，通过穿刺套管针取材区注入利多卡因２ ｍＬ 观察和询问患者有无不适感觉，ＣＴ平扫胸部观察有无气胸形成； 按压穿刺点２ｍｉｎ，休息１０ ｍｉｎ，穿刺点出血或咯血者，嘱平静呼 吸并送回病房给予止血处理。一般情况下，患者返病房需要平 卧６ ｈ－１２ ｈ，严密监测生命体征，并及时做对症处理。 ２结果 １．１临床资料本组病例１５例均为肺内可疑占位病变， 男１０例，女５例；年龄２７岁～７６岁，３０岁以下 １例，４１岁一５Ｏ岁３例，５１岁～６０岁４例，６１岁～７０岁５例， ７０岁以上２例，平均年龄５６．２６岁；临床症状不重，咳嗽咳痰 ５例，体重减轻５例，胸痛伴咳嗽５例，１５例咯血特征不显。１５例 均经摄胸部平片检查及肺部ＣＴ扫描检查提示胸和肺片状或肿 块状占位Ｉ生病变，直径３．５ ｅｍ～８．０ｅｍ，左侧５例，右侧１０例。ｌ５例 ｌ５例肺部占位难定性或病变性质不明患者，为进一步精 准到位治疗，实施了ＣＴ导向穿刺活检术。所有患者经透视辅助 定位（粗定位）加ＣＴ精准引导定位穿刺活检，取材成功ｌ４例 （９３．３３％）；取材不成功１例（６．６％）。穿刺前后影像诊断与病理 均经多次痰细胞学检查和纤维支气管镜检查仍然不能确定病 变性质。临床经详细了解病史及全面体格检查，胸部Ｘ线平片、 心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能，肺部平扫和增强ＣＴ资 料，术前与患者及其家属谈话并签署穿刺活检告知同意书，择 期给予胸肺肿块穿刺活检。 诊断一致的为３３．３％，穿刺前后影像诊断与病理诊断不一致的 为６０％（排除不成功１例）。 经透视辅助定位后，ＣＴ引导穿刺前扫描范围区域节约 ２／３，因此患者接受辐射剂量小，穿刺点可以快速到位，一次性 １．２设备和器材先用胃肠透视机行病变透视做体表投 影区高密度金属物标注记号（我们多用纸胶布贴订书针于此）， 作为预选穿刺活检人路点，然后再用更精准ＣＴ定点扫描（穿刺 导向设备分别用ＧＥＴＨ一６００Ｘ线和ＧＥ双排螺旋ＣＴ机），穿刺 作者简介：左家顺，男，本科，副主任医师。 ５１５８ 穿刺成功率高，１５例患者均为一次性穿刺人路，对患者创伤 小，安全性得到提升，取材效率高。穿刺活检取材结束后ＣＴ及 时扫描观察并发症和气胸、肺出血等，可以为患者带来更多安 基层医学论坛２０１６年ｌ２月第２Ｏ卷第３６期 ■囤趱自嘧露 全保障。 ３讨论 边缘。我们认为减少术中并发症的主要方法是：术前入路设计 合理，首先选择套管针推进，同时充分与患者沟通，取得患者的 胸肺部肿块ＣＴ导向经皮穿刺活检术操作定位准确、成功 率高【３Ｊ。但是胸部、肺部手术操作时极其容易引起气胸或出血， 安全性极其重要，而安全操作的前提是解剖层次精准定位。为 了预防穿刺操作中肺、胸膜、血管损伤，首先采用透视辅助动态 密切配合；进胸膜腔时嘱其屏气，切套取组织时一定要交代患 者屏气；选择穿刺路径尽量经过最短肺组织，避免通过较长区 域正常肺组织；在胸壁内调整好套管针进针角度后（ＣＴ扫描方 位角正确后方进套管针），减少穿刺套管针进入胸腔次数，所以 使用套管针取材就是减少穿刺针反复通过胸壁、胸膜腔、肺组 织次数特别有效的方法。试想一下，从皮肤到肿块套取组织过 程中，活检针一次性建立达肿块边缘通道后取材方便性或活检 反复从皮肤到胸腔、正常肺、再到肿块边缘取材多次创伤性 进出，不可知因素何其多（进针角度、进针深度、活检通过其 他组织时锐利度破损）。总之，透视辅助定位加ＣＴ导向经皮胸 部穿刺对胸、肺部病变的穿刺定位对路径选择粗细结合，极大 定位和ＣＴ静态调整相结合，透视辅助定位在动态呼吸过程中 易于调整体表标记物和痕迹印记，即实现粗定位，再加上局部 粗定位范围ＣＴ扫描来实现精定位，在穿刺活检中即可找到最 小创伤安全路径，相比超声定位穿刺更为准确便捷。本组１５例 ＣＴ导向穿刺活检术中术后无意外事件和纠纷发生，安全性高。 但该项技术是有创手段，所以，临床上一般影像检查方法难于 定性，纤维支气管镜检查尚有疑惑患者；或者因为年龄大不宜 或不愿手术欲行化疗患者，或者多部位出现肿块占位者，都是 透视辅助定位加ＣＴ引导穿刺活检理想的适应证。 参考他人经验，基于他人实践技能，我院介入导管室结合 现有设备，应用透视辅助定位加ＣＴ导向穿刺活检术１５例，标 提升了定位选择工作效率，有着较大的临床安全价值 ；同时具 有定位操作简便、准确、安全、便捷的优点。 对于伴发出血，给予静卧加一般止血药处理。避免气胸方 面的体会是：同轴套管针在胸壁皮下时再次ＣＴ扫描调整和确 认深度和方位１次，以避免套管针反复多次通过胸膜腔和非肿 块。所以我们建议在胸肺肿块活检术中使用同轴套管针，是避 免气胸形成的一种良好手段。当然如果一旦发生气胸，只要其 本送检后基本得到理想结果，ｌ４例成功，成功率９３．３３％。对一 般影像诊断困难病例，取材组织学检查显得尤为重要，本组病 例取得的活检结果对病灶病理类型及分化程度有较高的准确 性，为临床治疗提供了可靠依据。气胸是最常见的并发症，本组 ２例，占１３．３％，提倡外套针穿刺法，可减少多次穿刺对肺组织 的损伤。复习他人文献报道，气胸发生率４％一４７％，１３．３％的气 自我症状和气胸压缩量＜３０％，控制活动，临床观察，不必急于 抽气处置。 经过实践证明，减少穿刺针进入胸壁次数，对患者而言就 减少了疼痛和恐惧；对术者而言降低了并发症发生风险。总之， 透视辅助定位加ＣＴ导向经皮胸部穿刺对胸肺部占位性病变的 安全路径设计和操作有着较大的临床应用价值，穿刺成功后， 胸发生率并不算高。在医学影像科诊断技术项目中，透视定位 导向加ＣＴ引导肺部肿块穿刺活检技术，在ＣＴ设备导向下，活 检术便捷、安全 、可靠、实用，值得在影像诊断可疑Ｉ生结论中加 以及时补充应用。 为临床及时选择正确治疗方案提供依据。同时，其在临床介入 可操作性、安全性、并发症控制方面，都是可行的。 开展透视辅助定位加ＣＴ引导下胸、肺肿块穿刺活检术的 目的，就是将最便捷定位方式与最精细定位方式相结合（节省 ＣＴ扫描野），以最快、最准、最小创伤准确获得肺内占位病变或 通过１５例穿刺经验，ＣＴ穿刺前透视辅助定位作用是：透 视过程中病变于体表投影入路途径设计可以随时捕捉，并进行 划线和粘贴标记物。所以定位点（区）标记方便、简单、便捷。 关于穿刺套管针的使用作用，我们认为避免了在体表反复 锐器刺人。不使用套管针时，每取材一次穿刺针要进人体表组 胸膜病变组织，以供病理学诊断使用，为临床进一步诊疗提供 依据。自该技术应用临床以来，成功率和安全性为我院临床医 生所公认，正在得到越来越广泛的应用。 参考文献 织再穿刺一次，气胸和出血发生率高，患者紧张、痛苦大，而且 取材深度、角度定位失误度难于及时发现。使用套管针，由于取 材通道已建立，取材时免于体表再次或多次穿刺，取材时微微 调整套管针角度即可，对于减轻患者创伤恐惧感和减少后遗症 的发生具有积极意义。同时由于取材时套管针已经到位，取材 深度和角度失误可以避免，对于操作医师来说也为安全取材带 …陈国忠，司丽亚，张玉祥，等．ＣＴ引导经皮肺穿刺活检对肺部肿块 的诊断价值ｆＪ１．河北医药，２００９，３１（２）：１６４—１６５． ［２］肖立新，袁志军，朱跃红，等．经皮肺穿刺活检对肺内小肿块的诊断 价值ｆＪ】．中国医师杂志，２００２，４（２）：１７７—１７８． 【３】黄剑锋，黄昌杰，湛永滋，等．ＣＴ导向经皮肺穿刺活检【Ｊ】．中国肺癌 杂志，２００２，５（１）：５８—６０． 来保障。 气胸、咯血是穿刺活检术中可能出现的并发症，预防其发 生的保障就是入路路径安全设计；针道种植是穿刺术后并发 症，由于我们使用的是密闭套取性同轴活检，提取组织过程 中不沾染周围正常组织（切取组织都是在同轴套管针状金属 容器中），理论上针道种植发生率极低，本组病例未发生针道肿 【４］陈杰，刘铁．影响ＣＴ引导下经皮肺活检诊断准确性的因素分析［Ｊ］． 中华结核和呼吸杂志，２００２，２５（５）：２４． ［５］裘敏俞，郑伟良，胡宏杰，等．ｃＴ引导下肺穿刺活检的安全性分析［ＪＪ． 中华结核和呼吸杂志，２００２，２５（２）：８６—８８． （收稿日期：２０１６—０８—２３） 瘤生长。其中气胸相对多见，国内黄振国等研究认为气胸发生 主要与胸膜穿刺次数等有关，而我们认为与穿刺路径肺切屑创 伤有关，穿刺路径经过正常肺组织时力争套管针一次到达肿块 基层医学论坛２０１６年ｌ２月第２Ｏ卷第３６期 ５１５９
