委托人：
地址：
身份证号码：
电话：
受委托人
法律服务工作者（律师）执业证证号：
电话：
移动电话：
根据有关法律规定，现委托上述受委托人在我与因纠纷一案，做为我的代理人。
代理人陈则昌的代理权限为：
委托人（签名）：
20xx年xx月xx日
受委托人（签名）：
20xx年xx月xx日
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