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大病医疗补充保险赔付办法是怎样的

2024-12-31 来源:划驼旅游
第1种观点: 大额补充医疗保险报销流程如下:1、办理出院手续时,医疗诊断证明、相关费用收据、收费清单必须附上。2、参加职工基本医疗保险的患者可凭本人的有效身份证件、社保卡或医保卡及医疗诊断证明、相关费用收据、收费清单到医保保险窗口直接办理理赔业务。3、医保报销的大额是达到一定的起付线,但是没有超过封顶线的部分费用,可以根据当地医保的规定来给予报销。如果是住院报销的话,需要提供初审经办人审核,并由所在医疗机构加盖公章。医保报销条件:1、参保人员必须是符合国家规定的医疗保险参保人员,即在国家医保制度下缴纳了相应的医疗保险费用的人;2、医疗费用必须是符合国家医保目录规定的医疗服务项目,包括药品、治疗项目、检查项目、手术项目等;3、医疗费用必须在医保定点医疗机构进行消费,也就是说,参保人员只能在医保定点机构享受医保报销服务;4、医疗费用必须在规定的时间内提交医保报销申请,一般要求在就医后的一定时间内提交申请;5、参保人员的个人账户余额必须充足,否则无法享受医保报销服务。综上所述,不同地区和医保类型的医保卡补办流程可能会有所不同,具体的补办流程需要根据当地的实际情况和政策规定来确定。【法律依据】:《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第2种观点: 一、什么是大病医疗补充保险?大病补充医疗保险指参保职工因患病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用,在自然年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(暂定36000元)以上,0-15万元的大、重、特病保险。凡参加基本医疗保险的单位和个人都必须参加大病补充医疗保险。大病补充医疗保险是基本医疗保险的重要补充,是指参保人在一个自然年度内(1月1日至12月31日)符合医疗保险报销范围的医疗费用累计超过2.5万元以上至12万元以内的部分由补充保险基金报销90%。凡参加基本医疗保险的单位和个人都必须参加补充医疗保险。二、大病医疗补充保险赔付办法是怎样的?1、统筹年度内首次进入大病补充医疗保险赔付的:赔付金额=(年度内此前累计住院费-年度内此前累计丙类费用-年度内此前累计乙类费用×15%-年度内此前单次最高起付线标准-基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额100000元)×90%2、统筹年度内第二次及其以后进入大病补充医疗保险赔付的:赔付金额=(当次住院费-当次丙类费用-当次乙类费用×15%)×90%三、购买大病医疗补充保险有哪些注意事项?大家在买大病补充医疗保险的时候,要注意观察期。现在一般的大病保险都有观察期,保单生效后90天或180天发生合同列明的大病,只要凭借医院诊断证明书,就可以得到现金给付。这里需要注意的是,如果被保人是在生病前一个月买大病医疗补充保险,第二个月就得了病,是不能得到赔付的,因为被投保人没有过观察期。这样一来,保险公司将会退还被投保人所缴保费,终止合同。另外,若被投保人身体状况不佳,建议首先考虑商业保险社保的组合保障,因为靠社保来报销医疗消费远远不够。在这个基础上在考虑大病补充医疗保险比较好。

第3种观点: 大病医疗险补充医疗保险是相对于社保中的基本医疗保险而言的一个概念。由于政府的基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求,超过基本医疗保险范围的医疗需求可以其他形式的医疗保险予以补充。补充医疗保险包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式,我们通常所说的大病补充医疗保险就是一种商业医疗保险。大病补充医疗保险索赔应注意以下几个方面:(1)参保人员在定点医院住院治疗的,住院结束后,患者向治疗医院交清自己承担部分的住院医疗费,即可办理出院手续,其余应由保险公司赔付的部分,由保险公司直接与医院结算。(2)住院期间,由本地定点医院转到外地医院治疗的,治愈出院后,需提供下列有关材料:参保人员的IC卡和身份证;本次住院的医疗诊断书;医疗费用收据原件及医疗费用结算清单(含用药与医疗服务项目清单);疾病证明;由转出医院开具的有主治医师签名和医院签章的转院证明;由市、县医保部门签章的转院审批意见书、出院证。参保人员备齐上述材料后,到保险公司设在市、县医保部门的接、报案处进行索赔。异地工作、异地安置或出差、探亲期间在外地就医的,治愈出院后,需提供下列有关材料:参保人员的IC卡和身份证;本次住院的医疗诊断书;医疗费用收据原件及医疗费用结算清单(含用药与医疗服务项目清单);疾病证明;所在单位证明;出院证。有的保户投保了大病补充医疗保险但遭到保险公司拒赔,这种情况主要是由于以下4方面的原因:(1)非指定医院就医。补充医疗保险有多家指定医院,若没在指定医院就诊,保险公司会拒赔。(2)超出社会保险用药范围。药品必须是社会保险用药目录上的药物,如果超出该用药目录,同时门诊拿取的药量多于5日的使用量,保险公司也会拒赔。(3)既往病症责任免除。凡是在病历中反映出所患疾病是之前就已经发现的,但投保时未予告知的,保险公司不予赔付。(4)病历的就诊日期与发票日期不符。医疗保险包括住院医疗保险和门急诊医疗保险。其中,按理赔方式划分,住院医疗保险可分为费用型医疗险和补贴型(津贴型)医疗险。保险公司以住院医疗发票为理赔依据,根据发票上的医疗费用项目,按一定限额,一定比例理赔。这种医疗险称为费用型医疗险。保险公司以出院小结为理赔依据,根据出院小结上登记的住院天数,按每天给付一定的理赔金额。这是补贴型医疗险。费用型医疗险是投保人通过社会基本医疗保险报销部分医疗费用后,保险公司按照保险损失补偿原则,补偿投保人所花费用的剩余医疗费。因此,费用型医疗险没必要重复投保,2份费用型医疗险并不会带来2倍的补偿。

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